Что такое постковидная реабилитация и кому она нужна

Кому и зачем нужна реабилитация

Постковидная реабилитация — меры по восстановлению здоровья людей, перенёсших COVID‑19. В разной степени она может быть необходима каждому, кто столкнулся с болезнью. После лёгкой или средней формы заболевания, когда органы дыхания не были серьёзно повреждены, её можно проходить дома. У ВОЗ есть целая брошюра с рекомендациями, несложными аэробными упражнениями, дыхательной гимнастикой и растяжкой.

Пациентам со среднетяжёлой, тяжёлой и очень тяжёлой формой ковида реабилитацию лучше проходить под наблюдением специалистов. Это особенно важно, если человек пожилого возраста, долго находился на постельном режиме, был подключён к ИВЛ или неинвазивной кислородной поддержке или имеет сопутствующие заболевания.

Реабилитация помогает преодолеть осложнения, которые может принести COVID‑19: нарушения функций дыхательной системы, воспалительные процессы, депрессии, приступы тревоги и другие проблемы. Кроме того, у некоторых людей после болезни возникает так называемый постковидный синдром, или лонгковид: когда вирус уже отступил, а симптомы остались — усталость, проблемы с дыханием, искажение или отсутствие вкусов. Реабилитация может ускорить восстановление или хотя бы минимизировать ущерб здоровью. В частности:

• убрать одышку и повысить сатурацию — насыщенность крови кислородом;
• устранить мышечную слабость;
• нормализовать сон и когнитивные функции, в том числе концентрацию внимания;
• справиться со страхом, стрессом, с тревогой или депрессией, возникшими на фоне болезни;
• нормализовать глотательную функцию и питание;
• не допустить ухудшения здоровья.

Решение о проведении реабилитации принимается лечащим врачом в индивидуальном порядке. Для этого он оценивает состояние человека по шестибалльной шкале реабилитационной маршрутизации — она была принята в июле 2020 года. По статистике Минздрава, весной 2021 года в реабилитации нуждались 100% человек, перенёсших болезнь в тяжёлой форме, 70% — в средней и 25–40% — в лёгкой.

Кто занимается постковидной реабилитацией

Реабилитация пациентов — задача целой группы специалистов. Минздрав включает в их число лечащего врача, врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, инструктора‑методиста по лечебной физкультуре, медсестру. Может понадобиться участие психолога или логопеда.

Состав команды зависит от состояния человека и последствий заболевания. Главное требование — специалисты должны пройти дополнительную профессиональную подготовку: знать, как восстанавливать функции дыхательной системы и психоэмоциональную стабильность, понимать толерантность пациента к нагрузкам и специфику возобновления повседневной активности.

Что входит в программу реабилитации

Комплекс состоит из трёх этапов, на каждом пациента ждут разные процедуры и упражнения. Полный курс в среднем занимает от 6 до 12 недель, но он может быть короче или длиннее — зависит от тяжести состояния. После завершения реабилитации под наблюдением медиков часто рекомендуется продолжать тренировки и дыхательные гимнастики дома. Врач может назначить повтор восстановительного курса через год.

Первый этап

Проводится в отделениях интенсивной терапии или терапевтических отделениях для пациентов с COVID‑19. Главная задача на первом этапе — восстановить способность организма к физическим нагрузкам, заставить лёгкие работать без искусственной поддержки, дать мотивацию вернуться к привычной жизни, минимизировать приём обезболивающих препаратов и предотвратить развитие ПИТ‑синдрома — нарушений, вызванных интенсивным лечением.

На реабилитацию в интенсивной терапии отправляют людей с тяжёлой и крайне тяжёлой степенью COVID‑19, в терапевтические отделения — пациентов с более лёгким состоянием. В комплекс мер включаются следующие:

1. Ежедневная проверка показателей здоровья. Температура, сатурация, частота сердечных сокращений, частота дыхания, подвижность грудной клетки и брюшной стенки, наличие кашля и одышки. Если показатели становятся критическими, реабилитационные мероприятия прекращают до улучшения состояния.
2. Контроль за питанием. В интенсивной терапии, если пациент может есть сам, ему дают жидкую пищу с загустителями (они превращают еду в густой кисель) и контролируют процесс: следят за уровнем сатурации крови и возникновением одышки. При невозможности самостоятельного питания используют капельницу. В терапевтическом отделении пациенты едят блюда и мягкой, и твёрдой консистенции, но также под тщательным контролем. Специалисты оценивают индекс массы тела и нутритивный статус каждого человека — если эти показатели не в норме, добавляют поступление питательных веществ через капельницу, сипинг (употребление смеси небольшими глотками в течение дня) или другим способом.
3. Тренировки. В интенсивной терапии они длятся не менее получаса ежедневно. Если человек держится на ногах, то упражнения проводят с помощью прикроватного велотренажёра. Если нет, на помощь приходит суставная гимнастика в положении лёжа, которую выполняет специалист либо сам человек под тщательным контролем. Людей, долго находящихся на постельном режиме, пытаются постепенно поставить на ноги. Для начала, например, приподнимают кровать до 60 градусов. В терапевтическом отделении, если человек не может самостоятельно встать с кровати, его просят принимать разные позы на ней: лечь на живот, сесть, поднять ноги. Если может подняться на ноги — выполняет несложные интервальные аэробные упражнения. Длительность тренировки на первом этапе — 8–12 минут, её могут увеличивать по минуте каждый день, если состояние позволяет.
4. Дыхательная гимнастика. Лёгкие упражнения для разработки мышц вдоха и выдоха. В некоторых случаях тренировки проходят с использованием внешней вибрации и электростимуляции. В терапевтических отделениях к упражнениям могут добавить ингаляции, если кашель мокрый, и дренирование, если нарушена дренажная функция лёгких.
5. Восстановление глотания. Нужно пациентам, у которых появилась дисфагия — расстройство глотания.
6. Нейропсихологическая помощь. Проводятся консультации и когнитивные тренинги с психологом/психотерапевтом.

Чтобы проверить эффективность реабилитации на первом этапе, медики оценивают переносимость физической активности по шкале Борга, силу мышц по шкале MRC, сатурацию в состоянии покоя и физнагрузки, интенсивность тревоги и депрессии по шкале HADS, качество жизни по результатам Европейского опросника оценки качества жизни EQ‑5.

Второй этап

К этому этапу приступают в первые несколько месяцев после острого периода болезни. Он проходит в круглосуточном отделении медицинской реабилитации, и перед его началом проводят ряд обследований — это, например, электрокардиография и эхокардиография, анализы крови и мочи, различные тесты на определение гипоксии (нехватки кислорода), оценка состояния мышц и суставов. Данные необходимы, чтобы включить в программу восстановления только безопасные процедуры. Второй этап реабилитации может состоять из следующих компонентов:

1. Ингаляции и дыхательные упражнения. Нужны для улучшения работы лёгких. Может использоваться оборудование типа дыхательных тренажёров PEP, аппарата Фролова и другое.
2. Мобилизация грудной клетки. С помощью мануальной терапии, остеопатии, коррекции мышечных триггеров происходит восстановление мускульной силы. Применяются силовые тренировки с упражнениями, направленными на группы мышц, необходимые для привычной активности. Могут использоваться утяжелители. Если толерантность к нагрузкам низкая, упражнения предлагают выполнять из положения сидя.
3. Гипокситерапия. Насыщение тканей кислородом.
4. Аэроионотерапия. Увлажнение слизистой бронхов и восстановление их защитных функций.
5. Улучшение микроциркуляции лёгочной ткани. Достигается с помощью воздействия инфракрасным излучением или полихроматическим поляризованным светом.
6. Психологическая коррекция. Проводится для профилактики развития постстрессовых расстройств, депрессии и других подобных состояний.
7. Эрготерапия. Обучение человека всем базовым действиям, которые он выполнял до болезни. Применяется при необходимости — обычно если пациент долгое время находился на постельном режиме или был подключён к ИВЛ.
8. Ежедневный мониторинг состояния. Температура, сатурация, дыхание — наблюдаются те же показатели, что и на предыдущем этапе.

К методам проверки эффективности из первого этапа добавляется оценка функциональных нарушений и трудностей в выполнении повседневных задач по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки).

Третий этап

На финальном этапе постковидной реабилитации находиться под круглосуточным наблюдением медиков не нужно. В зависимости от состояния, пациентов переводят на дневной стационар или отправляют домой совсем (первые 14 дней после выписки нужно соблюдать карантин). Процедуры продолжаются, но большая их часть не требует посещения поликлиники.

Работу лёгких восстанавливают дыхательной гимнастикой Стрельниковой, упражнениями из йоги и цигун‑терапии. Если требуется, добавляют занятия с оборудованием типа СИПАП, аппарата Фролова или PARI O‑PEP. При необходимости задействуются мануальная терапия, остеопатические массажи и другие методы раскрытия грудной клетки и стимуляции работы дыхательной мускулатуры.

Расписание и интенсивность тренировок подбираются после тестирования в стационаре. Обычно рекомендуют аэробные нагрузки три раза в неделю по 20–30 минут. На этом этапе обычно уже можно выполнять высокоинтенсивные упражнения и чередовать их с периодами отдыха. Также в программу тренировок советуют включать движения на сопротивление мышц и занятия с утяжелителями. Чтобы не допустить ухудшения состояния, рекомендуют использовать фитнес‑браслеты и заранее рассказывают о стоп‑сигналах, оповещающих, что пора остановиться (например, сильная одышка).

Также в третьем периоде обычно продолжается работа с психологом, может назначаться магнитотерапия, электрофорез, ультразвуковое воздействие и другие процедуры для улучшения функций организма.