«Тех, кто создаёт „авторские методики“, лучше обходить стороной»: интервью с психиатром Александром Чомским

За год Александр Чомский принимает 1 500–1 700 человек с различными ментальными проблемами. Он отмечает, что в последнее время увеличилось количество несовершеннолетних пациентов. Например, однажды ему пришлось лечить от анорексии 7‑летнего мальчика.

Люди вообще стали тревожнее, но одновременно с этим начали бережнее относиться к своему психическому здоровью. Мы расспросили Александра, в чём причины таких изменений. А ещё поговорили о диагнозах «в пешеходном переходе», аниме и гуглинге симптомов.

О психиатрии

— Давайте сразу проведём черту: чем различаются психиатры, психотерапевты, психоаналитики и психологи?

— Давайте по порядку. Психолог не врач. В его функции может входить психокоррекция, которая достигается посредством беседы, разъяснения проблем и поиска решения. Но он не назначает лечение и не выписывает медикаменты.

Психотерапевт — это специалист, который работает с помощью одного или нескольких психотерапевтических подходов: психоаналитического (отсюда — психоаналитик), когнитивного, нарративного и так далее. Он проводит индивидуальное и групповое консультирование. Но выписывать медикаменты он тоже не может.

При этом психотерапевт может быть врачом, а может и не быть. Клиент для него — не пациент, а, скорее, заказчик, который выступает с ним относительно на равных. Их работа строится на определённом альянсе.

А вот психиатр — это всегда врач. Он получил медицинское образование и знает, из чего состоит человек — от клетки до костей. И использует в своём подходе и психотерапевтические, и психофармакологические, и нелекарственные методы улучшения психического состояния.

При этом его работа строго регламентирована: существует закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Он, например, включает в себя 29‑ю статью, описывающую случаи недобровольной госпитализации. Основным мотивом здесь является состояние пациента, которое может быть опасно для него самого или для окружающих.

В общем, психиатр — самый хардкорный. Он может забрать вас в больницу, даже когда вам кажется, что это не нужно.

— А к кому лучше идти в первую очередь — к психотерапевту или к психиатру?

— Лучше — психиатру. Если он скажет, что ваша проблема не медицинская, то направит вас дальше — к психологу или психотерапевту.

— Что самое сложное в профессии психиатра?

— Думаю, самое сложное для российского врача‑психиатра — не выгореть. А ещё сохранить гуманное отношение к пациентам и желание повышать свой профессионализм.

К сожалению, на сегодняшний день система здравоохранения не стимулирует должным образом самостоятельное развитие и профессиональное становление специалистов, работающих в этой области.

Истории вроде «Психиатр в ПНД даже не посмотрел на меня. Выписал древний препарат и отпустил» — это скорее правило, чем исключение.

Система устроена таким образом, что, работая в диспансере, люди получают одну и ту же зарплату за одну и ту же нагрузку, вне зависимости от того, повышают они свой профессиональный уровень или нет. Поэтому многие идут по пути наименьшего сопротивления.

Но есть и другая проблема. Допустим, человек повысил свою квалификацию, понял, что лечить так, как раньше, уже нельзя. Но возможности изменить что‑то у него нет. Система не даёт ему новые инструменты.

— Кажется, проблемой может стать и собственное ментальное расстройство психиатра. Этично ли в этом случае продолжать практику?

— Абсолютно. Этично ли хирургу, страдающему раком, но остающемуся дееспособным, продолжать оперировать пациентов? Он стоит на ногах. Он держит скальпель. Он занимается этим 20 лет. Перед тем, как выйти на приём к пациенту, он отучился 6 лет в институте, год — в интернатуре, 2 года — в ординатуре. Если он ещё и кандидат наук, то за его плечами плюс 3 года аспирантуры. Он шпарил всю жизнь. И тут у него выявляют рак, и что — дальше нельзя оперировать?

— Да, но, кажется, это немного другое. Сложно переложить эту метафору на ментальную сферу.

— Вам правильно кажется. Есть профессии, которые подлежат обязательному психиатрическому освидетельствованию. Например, альпинист‑высотник при устройстве на работу периодически осматривается психиатром на предмет собственной адекватности.

Врачи, в том числе психиатры, тоже проходят такое освидетельствование. И в острой фазе какого‑то ментального заболевания их никогда не допустят к пациенту. Но если врач, например, пропил курс антидепрессантов при депрессии и вышел в ремиссию, то к практике вернуться можно.

— Наблюдали ли вы за собой профдеформацию? Условно, общались с человеком и подозревали у него психическое заболевание?

— Это очень сложный вопрос. Во‑первых, у меня нет желания этим заниматься. Особенно бесплатно.

Во‑вторых, постановку диагноза «в пешеходном переходе» я считаю неправильной практикой. Если другой специалист так делает, то он, скорее всего, неквалифицирован и не понимает, что такое психиатрический осмотр и качественное заключение. Поставить диагноз без этого невозможно.

С другой стороны, есть жизненный опыт. Много лет я общаюсь с нездоровыми людьми. Три четверти из тех, кто открывает дверь моего кабинета, пришли, потому что «что‑то не так». И, конечно, знания и опыт, полученные в общении с ними, дают мне возможность заподозрить определённые проблемы у окружающих. Но это моё интимное переживание.

Я никогда не подойду к человеку и не скажу ему: «Слушай, я вижу у тебя проблему, давай её решим». Есть же этика.

Например, врач‑дерматолог смотрит на лица окружающих и прекрасно понимает: здесь — акне, а здесь — начало меланомы. А на пляже ему, наверное, вообще весело. Но это не значит, что он бегает со своими визитками и раздаёт их.

Ваш вопрос довольно популярный. Он вытекает из распространённого страха: «Среди нас живут люди, которые видят всех насквозь». А это очень некомфортно.

Но успокою вас: нет никакого инструмента, который позволил бы поставить точный диагноз без всестороннего рассмотрения кейса.

— Спасибо! Такой вопрос: как вы пришли в психиатрию? Была ли какая‑то личная предыстория?

— Изначально я хотел быть хирургом. Но на третьем курсе понял, что это скучно. Типовые задачи. Всю жизнь стоишь у стола и без операционной не можешь реализовать свои навыки. Нужно хорошее оборудование. Нельзя сказать, что ты хирург от бога, когда работаешь на аппаратуре 1970‑х годов.

Когда я осознал это, то начал изучать психотропы, психопатологии и понял: «Это, чёрт возьми, интересно!» Это про человека. Про качество жизни. Про реальные способы воздействия на психическое состояние. А дальше пошло‑поехало, засосало… И вот — я работаю психиатром уже 17 лет.

— Изменилось ли что‑нибудь за это время? Стали ли люди более осознанными, начали ли они меньше бояться психиатров?

— Да, за этот короткий период времени произошло многое. Люди больше знают о психической патологии. Появились сервисы психологического и психотерапевтического консультирования. Всё, что связано с приставкой «псих», практически перестало быть клеймом.

Люди стали тревожнее и начали в большей степени заботиться о качестве своей жизни. Они уже не отмахиваются: «Да, я не сплю годами». Их это беспокоит. Они понимают: бессонница снижает их продуктивность.

Немного возрос общий уровень благосостояния. Люди пришли к мысли, что их семейный бюджет может быть потрачен на такие неочевидные вещи, как психическое здоровье.

О пациентах

— Кто чаще всего приходит к вам? С какими диагнозами?

— В последнее время приходит много молодых пациентов: девочек 12–18 лет в тревожно‑депрессивных состояниях, с дебютами брутальных психических расстройств, самоповреждениями, расстройствами пищевого поведения, паническими атаками, опытом буллинга, бессонницей, расстройствами мышления.

Если мы посмотрим записи за последние 10 лет, то заметим, что таких пациентов стало гораздо больше. Возможно, это связано с тем, что мир стремительно меняется — во многих аспектах, даже не очевидных для нас.

Жертвами прогресса или жертвами изменений выступают самые уязвимые категории людей.

Социальная роль для них либо не прописана, либо им не подходит. Например, в вопросах половой идентичности.

На рост психических заболеваний у молодых людей также влияет негибкость социального окружения, проблемы «отцов и детей» — глубокое непонимание ребёнка родителями. Что бы они ни говорили, аниме тут ни при чём.

— Да, я помню, на одной из конференций вы рассказывали про 7‑летнего мальчика, болеющего анорексией. Как закончилась эта история?

— Сейчас мальчик в ремиссии. Что будет потом — трудно судить. Не бывает же дыма без огня. Если ребёнок описывает такую брутальную психопатологию в раннем возрасте, держи карман шире — будут ещё ягодки.

— Можно ли назвать этот случай самым запоминающимся в вашей практике? 

— Всех пациентов, конечно, не упомнишь. Я и каждый из моих коллег принимаем по 1 500–1 700 человек в год. Недавно на одной из рабочих встреч я задал коллегам такой вопрос: «Какой кейс в вашей практике запомнился больше всего? Это был ваш терапевтический успех или неудача?» Как вы думаете, что они ответили?

— Думаю, неудачи запоминаются больше.

— Да. Коллеги вспомнили самые жуткие случаи, где можно было только развести руками. Такое случается. Мы же не боги. Если приходит пациент, уже глубоко трансформированный своим заболеванием, если на органном уровне у него происходят необратимые изменения, что мы можем сделать? Практически ничего.

— Было ли такое, что пациенту не получалось поставить диагноз, хотя было видно, что он нездоров? Что вы делали в таких случаях?

— Конечно. В таких ситуациях я могу вынести предварительный диагноз — синдромально. Например, если понимаю, что у пациента депрессия, но конкретно сейчас не могу поставить ему ни рекуррентное депрессивное, ни большое депрессивное расстройство. А выносить какой‑то неясный диагноз вроде тревожно‑депрессивного расстройства я не хочу.

Это диагноз‑помойка, он может включать в себя всё что угодно.

После этого я выйду на консилиум врачей, где опишу кейс этого пациента. Совместными усилиями мы сформируем план обследования. Например, назначим МРТ головного мозга, экспериментально‑психологическое обследование, электроэнцефалографию. Возможно, привлечём специалистов других областей.

Например, если у пациента есть двигательные расстройства, то у него может быть болезнь Паркинсона. Для этого понадобится консультация невролога, чтобы он помог верифицировать этот диагноз. Так всем миром — родим.

Если психиатр чего‑то не знает, это не значит, что он не квалифицирован. Он не квалифицирован, если не хочет разбираться в ситуации и принимает самое простое решение, натягивая диагностическую рубрику под состояние пациента.

При этом не забывайте, что у нас есть возможность выносить несколько диагнозов. Если я вижу, что состояние пациента соответствует и расстройству пищевого поведения по типу нервной анорексии, и включает в себя паническое расстройство, я поставляю оба.

— Как часто вы собираете такой консилиум врачей?

— Мы можем собирать его практически когда угодно. Всё ограничено лишь рабочим расписанием. Но реальная потребность возникает не так часто.

— Говорят, гениальность и безумие — две крайности одной сущности. Что вы думаете насчёт этого? Что такое гениальность, на ваш взгляд?

— Медицина такими терминами не оперирует. Это социально‑философские категории. Косвенно понятно, что и под гениальностью, и под безумием мы имеем в виду свойства, отличные от среднепопуляционных. Но доктору до этого нет никакого дела.

Врач начинает быть врачом, когда перед ним сидит пациент и говорит: «Доктор, я так гениален. Сделайте с этим что‑нибудь». Если же пациент не болеет и на терапию не собирается, мы не будем его лечить — ни от гениальности, ни от безумия.

— То есть гении и безумцы — просто нейронетипичные люди?

— Да. Гениален, безумен или талантлив человек — это просто набор характеристик. Но это не делает его больным.

О диагнозах

— Какие заболевания легче и сложнее всего поддаются лечению, если можно так разграничить?

— Нет такой дефиниции. Это не зависит от заболевания. Зачастую на восстановление влияют другие факторы. Приведу два примера.

Лайтовый случай. Пациент:

• вовремя обращается за психиатрической помощью, с началом первых симптомов;
• попадает к специалисту, который реально пытается разобраться в его ситуации;
• получает правильное лечение;
• следует рекомендациям врача и выдерживает необходимый срок медикаментозного лечения;
• является чувствительным к терапии.

Такой пациент выходит в клиническую ремиссию — от полугода до года. Терапия отменяется, и он не пропадает из поля зрения психиатра.

Сложный случай. Пациент:

• обращается тогда, когда ситуация уже запущена — иногда в анамнезе несколько суицидов, он выгорел и у него нет ресурсов даже на выполнение рекомендаций, которые дал врач;
• попадает к неквалифицированному специалисту;
• получает неверно назначенную терапию;
• не соблюдает рекомендации врача;
• оказывается резистентным к терапии.

Если мы замечаем, что при прохождении двух курсов состояние пациента не улучшается даже на четверть тяжести, то вынуждены сделать заключение, что это фармакологически резистентный кейс. Тогда нужно использовать схемы, которые подходят пациентам с устойчивостью к лекарствам.

— Могли бы вы рассказать о самых характерных психических расстройствах, которые выявляются в разное время в зависимости от возраста?

— Чаще всего до 10 лет у пациентов диагностируются проблемы, связанные с нарушениями нейроразвития, заболевания аутистического спектра, СДВГ, эпилепсии, невротические расстройства.

После 10 лет — синдромы гиперактивности, тики, проблемы, связанные с невозможностью реализовать физиологические функции, — энурез, энкопрез. Кроме того, в этом возрасте начинают развиваться аффективные нарушения — например, детская депрессия и РПП.

А вот к 20 годам проявляется шизофрения — царица полей. Это самый благоприятный для неё возраст. Также наблюдается расцвет депрессий, шизотипических и биполярных аффективных расстройств.

А дальше идёт широкая психопатология среднего возраста: ассоциированные с психоактивными веществами расстройства, большие депрессивные расстройства, обострения шизофрении и других состояний.

Психиатрия позднего возраста — это уже инволюционные процессы, где мы видим, в основном, дебюты деменции, болезни Паркинсона, Альцгеймера и так далее.

— Верно ли, что психические заболевания можно разделить на эндогенные — обусловленные природой, генами, и экзогенные — приобретённые в результате каких‑то жизненных обстоятельств? Как отличить одни от других?

— Деление заболеваний на эндогенные и экзогенные очень удобно в образовательном процессе. В жизни же полно миксов. Советские психиатры, например, выделяли эндореактивные типы реагирования — случаи, когда внешний, экзогенный, фактор выступает провокатором, а дальше всё развивается по эндогенному типу. Получается, что пациент и не заболел бы, если бы окружающая среда не дала повода.

Но чаще у психиатров нет строгой дефиниции на эндогенные и экзогенные заболевания. Мы всегда работаем с материалом заказчика. И именно он, его реакции на внешние стимулы определяют клиническую картину заболевания.

Так, один человек, вернувшись с войны, ходит на парады и блестит медалями, а другой, столкнувшись с посттравматическим стрессовым расстройством, спивается.

И в этом смысле легче всего говорить о биопсихосоциальной парадигме. Она включает в себя и причины развития психического расстройства, и биологические, и социальные, и психологические факторы.

Так, особенности метаболизма моноаминов в центральной нервной системе — это биологический фактор. А нарциссизм — психологическая особенность.

А если мы возьмём, например, узника концлагеря, то у него свои психопатологии. И в биологическом, и в психологическом плане он мог быть абсолютно типичным человеком, но после семи лет каторги, конечно, заболел. Где здесь эндогения, где экзогения — пойди разберись.

— Верно ли, что психическое состояние и когнитивные функции людей, перенёсших COVID‑19, изменяются? Как именно?

— Для некоторой части перенёсших это инфекционное заболевание — верно. В основном это сказывается на когнитивных способностях: снижается объём оперативной памяти, страдают внимание и усидчивость. Но, по нашему наблюдению, это обратимые процессы. Зачастую нужно просто время либо — вовремя назначенная терапия.

Важно, что ковид, как и любой вирус, — это просто неблагоприятный фактор внешней среды. Он может стать провоцирующим, если у человека уже был сформирован определённый базис для развития тех или иных заболеваний.

Практические советы от психиатра

— Как выбрать хорошего специалиста? По регалиям, по отзывам?

— Не знаю. Сейчас каждый может расписать, что он супер‑пупер‑специалист, член многочленнозвёздного состава какой‑то клиники, что он создал авторскую методику… Кстати, тех, кто создаёт «авторские методики», лучше вообще обходить стороной. Описание специалиста не показатель.

Отзывы в психиатрии тоже интересный феномен. В интернете, например, есть сайты, на которых люди описывают свои впечатления от визита к докторам. Но ни их создатели, ни их пользователи зачастую не понимают, что адекватный квалифицированный врач‑психиатр в приёмном покое, который занимается оформлением недобровольных госпитализаций, не будет иметь пять звёзд.

Пациенты контактируют с ним один раз, а впоследствии видят его как автора всех невзгод. И оставляют ему негативные отзывы.

С подобным может столкнуться даже врач, который работает в стационаре и добросовестно выполняет свою работу. Люди оставляют ему гневные комментарии, потому что, например, не согласны с диагнозом «шизофрения» и считают его личным оскорблением. Или если решили, что типичные нейролептики, которые им показаны, — «старые», а им обязательно нужны «новые», 3‑го поколения. Значит, что? Врач плохой.

Пользоваться такими рейтингами очень трудно. Наверное, на сегодняшний день сарафанное радио при всей его субъективности — самый надёжный инструмент. Если вы ищете врача, можно поспрашивать об этом у знакомых — кто и где получал помощь.

Легче всего понять, что за врач перед вами, на самом приёме. Если он стремится помочь, устанавливает с вами нормальный контакт, не перетягивает одеяло на себя, и вы чувствуете себя комфортно — это хороший знак.

— Можно ли самостоятельно провести чекап психического здоровья? Как это сделать?

— Один простой критерий: если вы замечаете, что ваша психическая сфера снижает качество вашей жизни, обратитесь к специалисту. Никто не заинтересован в том, чтобы выставлять диагнозы направо и налево. Доктору будет легче провести первичный приём, сказать: «Занимайтесь физкультурой» и дать самые общие рекомендации в том случае, если в эту ситуацию вмешиваться не надо. Никому не интересно лечить здоровых людей.

Кроме того, есть самоопросники, которые могут дать ответ лишь на один простой вопрос: «Мне уже пора обратиться за профессиональной квалифицированной помощью?» Поставить диагноз и назначить себе лечение с помощью них не получится.

— А можете посоветовать парочку таких?

— Шкала депрессии и шкала тревоги Бека. Но популяризировать это я не особо хочу.

— Чтобы люди не ставили себе диагнозы?

— Да. Never google your symptoms.