Ольга Жоголева — аллерголог‑иммунолог, кандидат медицинских наук, основательница клиники доказательной медицины Everyday Clinic. В своём блоге она рассказывает об иммунитете и том, как жить без аллергии.
Лайфхакер поговорил с Ольгой и узнал, может ли иммунитет на самом деле ослабнуть и получится ли его укрепить с помощью закаливания, полезных продуктов и витаминов. А ещё мы выяснили, почему возникает пищевая аллергия, что нужно делать, чтобы избежать её, и какие мифы из этой области самые вредные.
Об иммунологии
— Почему вы решили стать врачом? И почему именно иммунологом?
Моё решение было продиктовано семейными традициями, потому что многие члены моей семьи — врачи уже в нескольких поколениях. С раннего детства всем было понятно, что у меня нет другого варианта — они даже не рассматривались. И я не жалею, потому что мне нравится дело, которым я занимаюсь.
А вот с выбором специализации я долго не могла определиться. На 1–2‑м курсах я хотела стать акушером‑гинекологом. Потом хирургом, от чего меня отговорил мой дедушка‑хирург. А ближе к окончанию вуза я захотела поработать кафедральным сотрудником, после чего осталась на кафедре нормальной физиологии, поступила в аспирантуру и провела там три замечательных года, работая над диссертацией.
Потом я поняла, что всё-таки хочу заниматься практической медициной. И так как моя научная работа была посвящена аллергологии и иммунологии, то эту специализацию я и выбрала.
— Чем ваша специализация выделяется среди других медицинских направлений?
Я бы не сказала, что у аллергологии и иммунологии есть особенность, которая выгодно отличает её от других специальностей. В каждой из них есть что‑то своё.
Особенность моей специализации в том, что бо́льшая часть работы происходит в голове. Фактически нужно провести целое расследование, сопоставить факты и выстроить логические цепочки, чтобы правильно поставить диагноз — определить, на что у человека аллергия и есть ли у него иммунодефицит.
Работа врача в этой области — по большей части анализ истории пациента.
А исследования имеют вторичное значение: они, скорее, лишь оказывают небольшую помощь, но не являются основой для принятия решения. Нельзя просто сдать анализы на все аллергены и лечиться в зависимости от результатов.
— А как обстоят дела с доказательной медициной в иммунологии?
Наверное, этот вопрос прозвучал из‑за того, что существует попытка разделения медицины на доказательную и недоказательную.
На самом деле есть только одна медицина — доказательная. Она не может быть другой. Просто раньше хорошим аргументом считалась ссылка на авторитетное мнение профессора, а сейчас — на высококачественные научные исследования. И Россия находится в состоянии перехода ко второму подходу.
С этой точки зрения аллергология и иммунология ничем не отличаются от других специальностей. Чтобы сделать какое‑то назначение, мы опираемся на научные данные.
— В интервью невролог Никита Жуков рассказывал, что в больницах целые этажи могут быть выделены под бесполезную физиотерапию. Есть ли нечто подобное в аллергологии и иммунологии?
Это обусловлено тем, что трансформация медицины из устаревшей постсоветской в современную происходит прямо сейчас. Причём всё продвигается медленно.
В аллергологии до сих пор есть то же самое. Пациенту в лаборатории могут предложить совершенно ненужные в его случае методы исследований. Например, дегрануляция тучных клеток в мировой практике не применяется. А при аллергии не нужно делать тесты на иммуноглобулины G к пищевым продуктам.
Но такие назначения неизбежны в современных медицинских реалиях нашей страны. И пока ещё в нашей специальности есть место поговорке «Сколько врачей — столько и мнений».
Мы с коллегами в нашей клинике боремся с этим — стараемся давать одинаково обоснованные и современные медицинские рекомендации.
— В каких случаях нужно сразу идти к иммунологу, минуя терапевта?
Ни в каких. Диагностика Иммунодефицит — это состояние, при котором способность иммунной системы бороться с инфекционными заболеваниями и раком снижена или полностью отсутствует. — это дело врача. Если люди, основываясь на самочувствии, будут ставить себе этот диагноз сами, то могут зря потратить своё время, придя к иммунологу.
Есть критерии, которые являются основанием для того, чтобы заподозрить иммунодефицит. Например, шесть и более бактериальных и гнойных инфекций за один год, рецидивирующий менингит и сепсис, две и более пневмонии за один год. Или затяжное применение антибиотиков, которые не помогают, хотя подобраны верно. А ещё признаком может быть ситуация, когда грибковая инфекция вызвала пневмонию. Если с иммунной системой всё хорошо, такого быть не должно.
И эти критерии для самодиагностики не очень подходят. На них должны обращать внимание пациент и терапевт во время диалога. Первый о себе что‑то рассказывает, а второй анализирует и говорит: «У вас тут и тут звоночки не очень хорошие в отношении иммунной системы. Давайте проконсультируемся с иммунологом».
Потому что в представлении обычного человека «частые болезни» — это очень расплывчатый термин. И если он раньше болел ОРВИ раз в год, а потом заболел три раза, то может посчитать, что у него иммунодефицит. Но это не так.
— Что такое иммунитет и где он находится?
Это прекрасный вопрос, на который можно отвечать часами. Иммунная система состоит из сложной сети органов, клеток и вырабатываемых ими веществ. Она обеспечивают постоянство нашего белкового состава — защищает от белков‑врагов. Или принимает решение, что нас не нужно защищать, если белок не представляет опасности.
А также уничтожает наши собственные видоизменённые клетки, то есть защищает от онкологических заболеваний. Иммунная система диффузно распределена по всему нашему организму, и нет ни одной точки на карте нашего тела, где бы её не было.
А иммунитет — это устойчивость к чему‑то. Например, мы можем сказать, что у человека есть иммунитет против гриппа или ветрянки. По сути, это специфическая и неспецифическая защита против конкретной напасти, возбудителя. И он представлен веществами и клетками, которые находятся во всём организме.
— Как понять, что иммунитет ослаблен?
Выше я перечисляла критерии иммунодефицита. В остальном иммунная система работает очень хорошо, даже если у неё есть периоды снижения активности некоторых отделов, которые глобально никак на нашей жизнеспособности и здоровье не сказываются. Например, после вирусной инфекции на какое‑то время может возникнуть поствирусная астения, повышенная усталость, утомляемость и чуть более высокая восприимчивость к инфекциям.
Иногда за снижение активности иммунной системы мы можем принять что‑то другое. Например, дефицит витамина D и железа. Или при аллергии на пыль у человека слизистые оболочки дыхательных путей становятся более восприимчивы к микробам, потому что находятся в состоянии воспаления из‑за контакта с аллергенами. Но к иммунодефициту это не имеет отношения.
Эти изменения в работе иммунной системы не требуют от нас никаких прямых воздействий на неё. Она вполне саморегулирующаяся и самовосстанавливающаяся.
Иммунитет не нужно стимулировать и «поднимать с колен».
Для поддержания нормальной работы этой системы нужно только не мешать ей: отказаться от вредных привычек, достаточно спать, заниматься спортом, вести физически активный образ жизни, полноценно питаться. В общем, выполнять скучные рекомендации, которые никому не нравятся. Но это именно то, что реально помогает иммунной системе.
— А можно временно сниженный иммунитет повысить с помощью каких‑то продуктов?
Не существует питания для повышения иммунитета. Это миф. Чтобы иммунная система работала нормально, нужно просто сбалансированно питаться.
Например, не менее половины рациона должна составлять растительная пища (овощи и фрукты). Белка должно быть не меньше четверти от суточной диеты, также нужны сложные углеводы с преобладанием цельнозерновых в достаточном количестве. 1–2 раза в неделю нужно есть рыбу.
Это компоненты обычного сбалансированного рациона человека, который рекомендован диетологами. Но эти рекомендации никак непосредственно не связаны с иммунологией. Они универсальны. Это просто способ получать достаточно питательных веществ из еды.
— Какие‑то витамины нужно принимать для профилактики, кроме витамина D?
Витамин D — это единственный витамин, который имеет смысл принимать для профилактики, потому что из еды мы его недополучаем. В России его круглогодичный приём рекомендован детям любого возраста. А все остальные витамины мы получаем из пищи в достаточном количестве, если питаемся сбалансированно.
— Есть ли польза от закаливания — обливания холодной водой или обтирания снегом?
Закаливание — это не обливание холодной водой и обтирание снегом, а адаптация к разным температурам. Если вы дома ходите босиком, то это тоже оно.
Если человек живёт в парниковых условиях, кутается в тёплую одежду и дома у него всегда жарко, а окна закрыты, то его организм теряет способность адаптироваться к низким температурам. И тогда даже употребление холодных напитков или мороженого может привести к тому, что охладившиеся слизистые станут хуже сопротивляться микробам, которые живут на их поверхностях.
Если же человек адаптирован к разным температурам и не заболевает сразу после нахождения в прохладном помещении, то это значит, что его кожа, слизистые, дыхательная, нервная и иммунная система работают правильно.
Так что через процедуру закаливания нужно проходить тем, кто жил в парниковых условиях в детстве. И это не обязательно должны быть радикальные меры вроде обтирания снегом. Достаточно занятий спортом на свежем воздухе, ледовыми видами спорта или плаванием. Это варианты адаптации к холодным температурам без вреда для организма.
Потому что если неподготовленный человек сразу окунётся в прорубь, то это может привести к неприятным последствиям со стороны нервной и сердечно‑сосудистой систем.
— А если условия в детстве в целом стерильны, то это приводит к снижению иммунитета?
Да, если речь идёт о злоупотреблении антисептиками и антибиотиками. Когда пространство вокруг человека излишне стерильное, у иммунной системы нет возможности натренироваться. Иммунитет такого человека может быть более уязвимым.
Люди, которые живут в городах, более склонны к аллергическим заболеваниям. Потому что иммунная система для нормального развития должна иметь молекулярное разнообразие. А в городе люди меньше контактируют с микробами, реже бывают на свежем воздухе и соприкасаются с растениями, почвой, животными.
— Какие мифы в иммунологии вы не любите больше всего?
Больше всего не люблю миф о том, что иммунитет «упал» и его нужно срочно спасать и поднимать. А ещё миф о тлетворном и практически смертельном воздействии на организм вируса Эпштейна — Барр.
Это вирус из семейства герпетических, но не тот, что на губах. Он вызывает не герпес, а мононуклеоз — ангину с высокой температурой и увеличенными лимфоузлами. Этот вирус встречается у 90% людей, и для большинства никакой опасности не представляет.
Но у нас есть лабораторная возможность искать к нему антитела, и, естественно, их находят у девяти человек из десяти. После чего пытаются объяснить этим вирусом заболевание, к которому он не имеет никакого отношения.
В моей практике встречались пациенты с вирусом Эпштейна — Барр, которые сами или вместе с врачами пытались объяснить им всё — от артрита до конъюнктивита. Но правда в том, что это один из многих вирусов, которые в форме носительства могут сохраняться у нас пожизненно.
А реальную опасность он представляет только для людей с иммунодефицитом и серповидно‑клеточной анемией. В первом случае иммунной системе может не хватать мощности, чтобы справиться с ним, а во втором — повышается риск возникновения лимфомы. Но у большинства людей нет таких заболеваний, и они в безопасности, несмотря на контакт с этим вирусом.
— А простой герпес может свидетельствовать о временном снижении иммунитета?
Появление герпеса говорит о том, что что‑то произошло с барьерными функциями слизистой. Либо человек имеет временную недостаточность работы иммунной системы вследствие перенесённой вирусной инфекции.
Человек — носитель герпеса. И он в таких случаях может обостриться. Но что‑то плохое об иммунной системе это не говорит. Наоборот, она хорошо работает, раз не позволяет герпесу выйти за пределы высыпаний на верхней губе и крыльях носа.
Если бы были проблемы с иммунитетом, то всё развивалось бы ужасно. Вирус вызвал бы генерализованную инфекцию, сепсис, повреждения разных органов и нервной системы.
Об аллергологии
— Что такое пищевая аллергия?
Как и любая другая аллергия, она связана с тем, что иммунная система неправильно распознаёт белки пищи. Она считает, что они представляют опасность, и начинает с ними сражаться.
Знания о частой аллергии на молочные продукты превратило молоко в сознании некоторых людей в ядовитый и вредный продукт. Но суть аллергии как раз в том и заключается, что продукт сам по себе никакой опасности не представляет, если ваша иммунная система работает без ошибок.
Просто молоко, а также яйца, пшеница, рыба, орехи, соя, арахис и морепродукты — это самые частые аллергены. И если у человека есть симптомы пищевой аллергии, то про продукты из этой категории мы подумаем в первую очередь.
Также не устаю повторять, что аллергия — очень логичное заболевание. И если вы не видите логики в своём состоянии, то, скорее всего, имеете дело с чем‑то другим.
— А почему возникает пищевая аллергия?
Чтобы у человека развилась аллергия на что‑либо, у него должен быть определённый набор генов, который делает его иммунную систему склонной к её появлению.
Но при этом человек не запрограммирован на конкретную аллергию с рождения.
Его организм просто способен совершать эти ошибки — неправильно распознавать белки. А дальше у каждого аллергика начинается индивидуальный сценарий, определяющий, с какими именно белками не подружится его иммунная система.
И мы пока до конца не знаем, почему у одного человека аллергия возникла на молоко, у другого — на яйцо, а у третьего — на рыбу. Скорее всего, играют роль условия, при которых произошло знакомство с этими продуктами.
— Существует точный перечень продуктов, на которые может возникнуть аллергия?
Чтобы вещество стало аллергенным, оно должно отвечать неким требованиям. Первое — иметь определённую структуру. Для иммунной системы, по её мнению, опасность представляют вещества именно белкового происхождения. Например, сахар — углевод, а значит, не может вызывать аллергию.
А аллергия на лекарства и металлы работает другим образом. Например, чтобы вещество из какого‑то препарата стало аллергенным, ему нужно прилепиться к нашему белку, и только тогда получившаяся конструкция может стать потенциальным раздражителем для иммунной системы.
Второе требование: вещество должно иметь определённые размеры. Не все белки из пищи соответствуют этим критериям. Они должны быть достаточно крупными, чтобы их заметила иммунная система. И даже если они проходят по этому параметру, то она может на них всё равно не отреагировать, потому что, возможно, также имеет значение структура фрагментов белков.
Пока эта информация только накапливается. Но, например, зная, что не все белки способны вызвать аллергию из‑за своего размера, мы можем говорить о том, что какие‑то вещества не содержат аллергены. Например, в свёкле (не сахарной, а обычной) не было обнаружено белков, способных вызвать аллергическую реакцию. Или грибы — в сырых ещё есть какие‑то белки, способные вызвать аллергию, но приготовленные их не содержат.
Также есть продукты, которые если и вызывают аллергию, то не сами по себе, а вследствие другой аллергии. Например, аллергия на пыльцу трав может приводить к аллергии на кабачки и тыкву. Но последние сами по себе редко способны вызвать аллергию.
Так что мы до сих пор точно не знаем, какие белки могут вызывать аллергию, и у нас нет их исчерпывающего перечня. Структура многих аллергенных белков уже расшифрована, но исследования в этом направлении всё ещё ведутся.
— Может ли возникнуть аллергия на какой‑то продукт, если съесть его очень много?
Если человек съел чего‑то слишком много и у него появилась сыпь, то обычно речь идёт о псевдоаллергии. Дело в том, что некоторые компоненты пищи имеют прямой раздражающий эффект в отношении кожи и слизистых.
Они имитируют аллергическую реакцию из‑за того, что сами по себе вызывают какие‑то сосудистые реакции в коже. Или потому, что вызывают гистамин из тучных клеток в нашей коже. Выброс этого вещества происходит и при аллергии, поэтому может возникнуть такая путаница.
Но отличие от аллергии в том, что в этих реакциях не участвует иммунная система. Они не опасны, и у человека в большинстве случаев есть переносимая порция продукта, которую он может употребить без негативных последствий.
— Может ли аллергия проявляться время от времени?
Это может быть только при перекрёстной аллергии. Например, у человека с аллергией на берёзу может быть такая форма аллергии на яблоки, при которой одни сорта будут вызывать реакцию, а другие — нет. Или человек может не переносить яблоко с кожурой, а без неё всё будет в порядке. Ещё бывают случаи, когда организм свежее яблоко переносит хорошо, а на лежавшее возникает реакция, потому что оно успело накопить белки, которые способны её вызвать.
Только в таких ситуациях возможна нестабильность симптомов. Во всех остальных случаях продукт вызывает аллергию всегда и при любых обстоятельствах. С лекарствами то же самое — реакция на препарат будет возникать каждый раз при встрече с ним.
— Как профилактировать возникновение аллергии?
Если бы это было очень просто, то, наверное, мы бы не имели такой распространённости аллергии. Пока что мы только подбираемся к пониманию. Но кое‑что уже знаем. Это не даёт стопроцентной гарантии, что аллергии не будет. Просто шансы будут ниже.
Вероятность аллергии повышается, если есть дефицит витамина D, пассивное курение, бедная микрофлора из‑за городского образа жизни и отсутствия контактов с животными, злоупотребление антисептиками и антибиотиками, скудный рацион.
Соответственно, обратное положение дел эти риски снижает.
Также нехорошо, когда ребёнка знакомят с продуктами, которые содержат потенциальные аллергены, в позднем возрасте. Например, у детей, которые начали есть рыбу до года, риск возникновения аллергии будет ниже, чем у тех, кто первый раз попробовал её в пять лет.
— Какие мифы об аллергии вам кажутся самыми вредными?
Первый миф: аллергия на красное. Есть мнение, что цвет продукта говорит о его аллергенности. Но это не так. Красная и белая рыба вызывают аллергию с одинаковой частотой.
Второй миф: кормящая женщина не должна употреблять продукты, которые потенциально могут вызывать аллергию. То есть не когда аллергия уже есть, а чтобы её не было. Это очень вредный миф, потому что он приводит к чересчур строгим и ненужным ограничительным диетам.
Третий миф: атопический дерматит на 100% аллергическое заболевание. И всё лечение его сводится к тому, чтобы найти аллерген и перестать его употреблять. Но это тоже не так. Это дерматологическое заболевание, которое из‑за генетической особенности структуры кожи может обостряться во время внешних воздействий на неё.
А у людей с атопическим дерматитом есть повышенная склонность к аллергии. Но она сопровождает всего примерно 30% детей с этим заболеванием. И чем человек старше, тем меньше вероятность, что его атопический дерматит сопряжён с аллергией. В итоге этот миф приводит к лишним диетам и к недостаточной местной терапии.
Четвёртый миф: стероидные препараты в аллергологии крайне вредны и опасны. Они якобы загоняют болезнь внутрь, вызывают привыкание, влияют на рост, вес, оволосение и половую функцию. Этот миф связан с тем, что существуют таблетированные стероидные препараты, которые действительно способны влиять на организм в целом при их продолжительном приёме.
Но неправильно распространять их возможные побочные эффекты на местные средства — гормональные кремы, спреи, ингаляционные препараты. Они специально созданы такими, чтобы не вызывать негативных реакций, которые могут возникнуть от таблетированных средств. В итоге это приводит к лишним затратам и избеганию правильной терапии аллергических заболеваний.
Пятый миф: существуют неаллергенные кошки и собаки. Действительно, есть животные, на которых реакция возникает реже. Молекулы содержатся в разной концентрации в шерсти, перхоти и слюне животного. А у человека может быть порог чувствительности к таким молекулам.
Соответственно, возможна ситуация, когда у конкретного человека может не возникать аллергическая реакция на конкретное животное. Но при этом нельзя говорить, что существуют идеальные породы, которые можно заводить людям с аллергией. Это может быть травматично и для человека — симптомы всё-таки возникнут, и для животного — его придётся отдать.
— Какие вещи нужно знать аллергику, чтобы жить долго и счастливо?
Ему нужно знать, что на сегодняшний день современная медицина может контролировать его заболевание и давать ему возможность жить полноценной жизнью.
Если говорить про пищевую аллергию, то диета не вечна.
И даже аллергия на рыбу и орехи со временем у взрослого человека может пройти. А на остальные аллергены она часто проходит в детстве.
Также есть высокоэффективная аллерген‑специфическая терапия, которая позволяет уменьшить симптомы и даже полностью перейти в ремиссию. А современные противоаллергические препараты достаточно хорошо изучены в отношении безопасности и эффективности. Можно не бояться принимать их длительно, если есть показания.
— Какой совет вы можете дать читателям Лайфхакера как аллерголог‑иммунолог?
Первый совет — не бойтесь еды. Если у вас нет аллергии, не нужно ожидать, что она возникнет внезапно в любой момент жизни на что угодно. Этот страх не имеет научных оснований. Пищевая аллергия в большинстве случаев стартует в детстве при знакомстве с продуктами.
Второй совет больше касается родителей маленьких детей. Помните, что оградительная тактика — когда мы не даём продукты, не позволяем контактировать с животными, не выпускаем на улицу и не ездим за город — работает во вред,
Разнообразие контактов с пищей и окружающей средой в детстве — это один из способов профилактики аллергии. Это делает нашу иммунную систему здоровее и помогает ей правильно работать.
Лайфхакерство от Ольги Жоголевой
Книги
Хочу порекомендовать работы про питание — в сфере аллергологии это очень важная тема. Есть замечательные книги диетолога Елены Мотовой «Мой лучший друг — желудок» и «Еда для радости». А ещё рекомендую книгу «Сначала суп, потом десерт» нутрициолога Марии Кардаковой. Все эти работы пропагандируют здоровое отношение к своему рациону, борются с мифами и позволяют человеку адекватно оценивать продукты и не бояться еды там, где не нужно этого делать.
Блоги
Я обожаю Telegram‑каналы «Намочи манту» медицинской журналистки Дарьи Саркисян и «Заметки детского врача» педиатра Сергея Бутрия. А ещё рекомендую подписаться на YouTube‑канал врача и научного журналиста Алексея Водовозова.
Фильмы
Когда‑то мне очень нравился сериал «Доктор Хаус». В то время я училась в медицинском университете и пыталась параллельно разгадывать загадки и выяснять — всё-таки волчанка или не волчанка. Но сейчас он уже немного потерял актуальность, особенно в эру новой этики. Поэтому могу порекомендовать сериал «Хороший доктор» про врача с аутизмом и синдромом саванта, который стал хирургом.
