Мне приходится сталкиваться с разными мнениями о доказательной медицине. Я как врач, практикующий этот подход, и сама признаю, что он неидеален. Тем не менее на сегодняшний момент это лучшее, что вообще кто-либо может предложить.
В этой статье я прокомментирую самые популярные упрёки в адрес доказательной медицины и постараюсь развеять распространённые мифы.
1. Докмед — просто новое модное слово
Доказательная медицина — это подход, согласно которому врач опирается на научные доказательства в принятии своих решений. И это не дань моде, а отражение научного прогресса. Сегодня доказательность присутствует абсолютно во всех сферах жизни: в экономике, социологии, маркетинге и других. Научные методы универсальны для всех областей.
В медицине это означает опору на результаты проведённых исследований, в которых оценивается эффективность определённого лечения, целесообразность той или иной диагностики, влияние факторов риска на заболевания.
Большое различие между современной доказательной медициной и медициной прошлого столетия заключается в том, что раньше не было таких мощных технологий, благодаря которым можно было бы относительно быстро провести большое исследование и распространить его результаты.
Теперь мы, врачи, можем не набивать шишки на несчастных пациентах, а воспользоваться данными исследований, чтобы предположить, как сработает то или иное лечение.
2. Докмед — это дорого
Некоторые могут сказать: «Ну, понятно, столичные доктора могут себе позволить практиковать докмед, а что делать врачу из глубинки?» Да, все мы находимся в разных условиях: работаем в разных странах и клиниках, с разным уровнем доступа к определённой информации.
Но для того, чтобы практиковать докмед, не нужно многого — достаточно желания и доступа к интернету. Медицинские базы данных, клинические рекомендации, научные журналы, конференции — практически всё есть в свободном доступе.
Да, некоторые доказательные методы лечения действительно могут быть доступны не всем пациентам. Здесь играют роль и финансовый, и географический факторы. Но доказательная медицина тем и хороша, что позволяет принять наилучшее решение в условиях, в которых мы оказались.
Докмед — не про то, чтобы практиковать дорогостоящее суперсовременное лечение, а про то, чтобы принимать наиболее подходящие решения, адекватные реальности.
Я знаю, что условные врачи в регионах иногда совершают ненужные действия. Например, назначают физиотерапию, которая в большинстве случаев абсолютно бесполезна, или вынуждают пациентов тратить деньги на «фуфломицины». Всего этого можно было бы избежать, если бы врачи чаще ориентировались на доказательный подход.
3. Докмед не учитывает личный опыт врача
Триада доказательной медицины — то, на чём основан этот подход, — говорит, что в принятии своих решений мы должны опираться:
- на наилучшее существующее доказательство;
- клинический опыт врача;
- предпочтения пациента.
Поэтому доказательная медицина ни в коем случае не исключает клиническое мышление врача. Она, наоборот, помогает его усилить. Ведь когда ты читаешь опубликованные исследования, в которых фигурируют разные подгруппы пациентов, а потом видишь пациентов из разных подгрупп в реальности, ты можешь круто сопоставить два этих факта, усилив свою клиническую насмотренность.
Да, бывают ситуации, когда наилучшим доказательством является собственный опыт врача. Ведь даже сейчас далеко не всё покрыто исследованиями. В этих ситуациях можно воспользоваться только своим клиническим мышлением, которое ты наработал в медицинском университете и на практике. Но это касается в основном суперредких случаев.
Во всех остальных использование опубликованных доказательств только расширяет практику врача.
Например, я в сфере онкологии суммарно уже 10 лет. Но ни моей практики, ни практики других онкологов, которые работают в больницах по 30–40 лет, не хватит, чтобы учесть всё многообразие ситуаций и выбрать действительно наилучший вариант лечения. Для этого нужно, чтобы через тебя прошли сотни тысяч пациентов.
Поэтому использование доказательной базы кажется мне очень вдохновляющим: благодаря ей я могу увидеть закономерности в течении болезни и предложить наилучшее лечение, даже если не пропустила через себя такой огромный поток пациентов.
Кроме того, когда мы говорим, что докмед отменяет опыт врача, мы избыточно упрощаем его концепцию — сводим к каким-то абстрактным алгоритмам. Да, при выборе лечения ты опираешься на доказательства, но перед этим тебе нужно составить впечатление о картине заболевания. А для этого нужно обладать теми самыми клиническим мышлением и насмотренностью, которые нарабатываются только с практикой.
4. Докмед стрижёт всех под одну гребёнку
Да, есть ситуации, где нужно работать по шаблону. Этот подход особенно актуален для экстренной медицины: там не до размышлений.
И да, некоторые врачи действительно грешат тем, что назначают одно и то же лечение, даже тогда, когда это не обосновано. Но любой врач — прежде всего человек, у которого бывают свои искажения. Некоторые просто привыкли работать определённым образом, их мозг идёт по пути наименьшего сопротивления. Но здесь вопрос не к докмеду, а к врачу и к той системе, в которой он вынужден работать: постоянно ли он обучается, какой режим труда и отдыха соблюдает. Конечно, когда ты принимаешь по 50 человек в день и на каждого отводится по 10 минут, сложно не скатиться в автоматизм. И это уже вопрос к системе.
Но сама концепция докмеда оставляет большое пространство для научно обоснованной индивидуализации лечения.
Ведь, во-первых, мы учитываем предпочтения пациентов. Во-вторых, у нас есть специальные методы статистического анализа, которые позволяют оценить эффективность того или иного приёма лечения в разных подгруппах. Например, отдельно изучается, как препарат работает для пациентов старше и младше 60 лет, с более или менее сложным течением заболевания. То есть пространство для индивидуализации в доказательной медицине есть, и это здорово.
5. Докмед тормозит лечение
Есть мнение, что доказательный подход за счёт необходимых фаз проверок замедляет вывод препарата на рынок. Это действительно так, но в этом случае я сторонница бюрократии.
Объясню, как работает этот процесс.
- На первом этапе препарат проверяют на клеточных образцах и животных — выбирают оптимальную, максимально эффективную молекулу.
- Далее на небольшой группе пациентов проводятся исследования, с помощью которых подбирают оптимальную дозу препарата.
- Далее проводится оценка эффективности. Для этого пациентов делят на разные группы: одной дают новый препарат, другой — стандартное лечение. После сравниваются результаты. Иногда на это уходят годы — ведь исходов нужно дождаться и зарегистрировать их.
Если препарат показал положительную эффективность, его отправляют к регуляторам — в США, например, этим занимается комиссия FDA. Они изучают исследования, оценивают доказательства и принимают решение, выйдет препарат на рынок или нет. Это очень долгий процесс. И лишь небольшое количество, порядка одного процента, препаратов, которые работали на клеточных линиях или животных, в итоге успешно пройдут все этапы.
Стоит сказать, что у регуляторов есть ускоренные программы для выведения жизненно важных препаратов. То есть бывает, что препарат выходит на рынок сразу после второй стадии проверок и начинает активно использоваться в клинике. Однако иногда его потом приходится отзывать, потому что по результатам масштабных исследований, которые были проведены после предварительных испытаний, оказывается, что он неэффективен. Или что хуже — вообще токсичен.
История уже знает примеры, когда преждевременный выход препарата сыграл с людьми злую шутку. Например, можно вспомнить талидомидовую трагедию.
Беременным женщинам массово выписывали «Талидомид», который должен был успокаивать нервы. Но его проверки были проведены некачественно, и в итоге оказалось, что он нарушает формирование сосудов плода, вследствие чего дети рождаются без рук и ног.
Поэтому — нет. Вывести препарат на рынок без всех проверок нельзя.
6. Исследования, на которые опирается докмед, не такие уж и объективные
Многие, критикуя докмед, говорят про заговор фармацевтических компаний и то, что спонсируемые ими исследования не могут быть объективными — якобы результаты куплены. Но на самом деле процесс регистрации препарата очень прозрачный.
Фармацевтическая компания, спонсирующая его исследование, заранее публикует протоколы в открытом доступе — например, какую гипотезу учёные собираются доказывать, каких пациентов будут включать. Кроме того, на всех этапах проверок есть независимые наблюдатели, которые оценивают валидность этого исследования. Далее в дело вступают регуляторы, о которых я уже сказала выше.
Но даже если мы с вами не верим опубликованному исследованию, уже после того, как препарат вышел на рынок, появляются данные реальной клинической практики. В разных странах разные врачи применяют его для лечения пациентов и делятся своими наблюдениями о том, как он работает, то есть публикуют свои независимые исследования. Мы также можем ознакомиться с ними в открытом доступе и сравнить результаты.
Тут важно то, что фармкомпании, особенно большие, работают вдолгую и очень дорожат своей репутацией. Они не будут публиковать положительное исследование по неэффективному препарату. Представьте себе: все клиники в мире начнут использовать его и столкнутся с тем, что их обманули. Доверие разрушится, и репутация крупной фармкомпании будет полностью уничтожена.
Это не отменяет того, что есть недобросовестные фармкомпании. Отличить одно от другого иногда бывает сложно, тут нужно подключать критическое мышление.
Другой момент: клинические рекомендации. Это выжимка результатов исследования, которые обобщила и упростила экспертная группа.
Клинреки читают чаще, чем первоисточники. И тут есть проблема: они не всегда бывают качественно сделаны, при их публикации иногда бывают задействованы коррупционные схемы.
Поэтому в идеале врач должен читать первоисточники и практиковать навык критического чтения медицинской статистики — он такой же важный, как и навык осмотра пациента. Пока что так происходит не везде и не всегда. Но эта культура постепенно внедряется, и я верю в светлое будущее. Доказательная медицина с её опорой на исследования остаётся наилучшим способом принятия решений.
