4 принципа оценки реальной пользы и вреда лечения

Александр Касапчук

Основатель «Руководства разумного потребителя медицинских услуг» — первого русскоязычного ресурса, созданного с целью помочь пациентам принимать более качественные решения.

Обращаясь к медицинской помощи, мы надеемся решить свою проблему со здоровьем или, по крайней мере, получить больше пользы, чем вреда. Однако как можно понять, насколько большую пользу и насколько большой вред может принести лечение? Как решить, стоит ли вам принимать предложенное лечение или проходить обследования, и как сохранить ваши деньги и время?

На эти вопросы нет простых и коротких ответов. Тем не менее принципы, перечисленные в этой статье, помогут вам лучше понимать информацию о реальной пользе и рисках медицинских услуг и принимать более взвешенные медицинские решения.

1. Не забывайте о знаменателе

Подумайте над следующей фразой:

Исследования показали, что лечение Х снижает риск развития тяжёлой болезни на 50%.

Похожие сообщения часто циркулируют на телевидении и в других СМИ. Официальная медицина предлагает пациентам целый ряд услуг и лекарств, которые могут быть описаны таким образом.

Хотели бы вы принимать такое лечение? Кажется, что ответ должен быть «безусловно, да», однако не всё так просто.

Снижение заболеваемости на 50% у людей, принимающих лекарство Х, кажется убедительным доказательством его эффективности. На самом деле это сообщение почти ничего не говорит о реальной ценности такого лечения и того, стоит ли вам принимать его. Мы не можем правильно понять это сообщение, так как в нём не говорится, насколько часто болезнь развивается без лечения.

Как это работает

Представьте себе следующую ситуацию:

В группе из 1 000 человек без лечения тяжёлая болезнь развивается у всех людей. Если все люди принимают лекарство Х, половине из них удаётся избежать развития опасной болезни.

500 / 1 000 × 100% = 50%.

В такой ситуации нет никаких сомнений, что лекарство Х является весьма ценным. Только относительно немногие из доступных в настоящее время медицинских вмешательств обладают такой высокой эффективностью.

А теперь представьте себе другую ситуацию, более приближенную к реальности. В группе из 1 000 человек без лечения болезнь развивается только у двух человек. Когда все люди (одна тысяча) принимают лечение, заболеваемость снижается наполовину — с двух до одного человека на 1 000.

Хотя в результате мы также получаем относительное снижение заболеваемости на 50% (1÷2 × 100% = 50%), из-за небольшой частоты развития болезни у людей, которые не принимают лечение (знаменатель), лекарство уже не так привлекательно.

Чем полезно

Если врач или фармацевт предлагает вам принять профилактическое лечение или пройти профилактическое обследование, спросите его:

1. Почему вы думаете, что я в группе риска?
2. Насколько вероятно, что я заболею, если не буду принимать лечение или не пройду обследование?
3. Как именно это лекарство (обследование) может помочь мне?
4. Насколько вероятно, что лечение (обследование) будет полезным, и насколько вероятно, что оно принесёт вред?

2. Попробуйте найти показатели, выраженные в абсолютных значениях

Сейчас в государственных и частных клиниках пациентам предлагается множество услуг с небольшой пользой: скрининг рака молочной железы, рака простаты, аневризмы аорты и прочие. К сожалению, нередки случаи, когда вместо адекватного информирования пациентов пугают возможными последствиями или стыдят за невнимательное отношение к своему здоровью.

Чтобы защитить себя от таких манипуляций, важно научиться понимать, насколько велика реальная польза и реальный вред услуг. Даже если при достаточном внимании и обучении мы способны понимать проценты и статистические показатели, наш разум плохо приспособлен к обработке такой информации. На протяжении почти всей истории человечества людям не приходилось сталкиваться с информацией подобного типа, и потому она легко вызывает у нас когнитивные искажения.

Гораздо более привычной и потому гораздо более понятной для нас является информация, представленная в виде абсолютных величин или естественной частоты событий.

Как это работает

Пример № 1

Переведём уже известный нам пример с эффективностью лекарства Х в этот формат:

Без лечения болезнь развивается у двух человек из 1 000. Это естественная частота развития болезни.

Когда 1 000 человек принимают лечение:

• одному человеку благодаря лечению удаётся избежать развития тяжёлой болезни;
• один человек заболевает, несмотря на лечение;
• 998 человек принимают лечение бесполезно, так как даже без лечения у них никогда не развилась бы данная болезнь.

Такой формат представления информации прозрачнее и ясно показывает все важные исходы: скольким людям лечение помогло и сколько людей принимали лекарство зря.

Польза многих медицинских услуг велика и очевидна. Трудно переоценить ценность лечения при травмах, некоторые стоматологические услуги, вакцинацию, лечение при острых инфекциях и прочее. В то же время многие другие медицинские услуги имеют только пограничную полезность. Некоторые современные возможности ранней диагностики онкологических болезней приносят пользу только одному или нескольким людям из 1 000–2 000 пациентов.

Пример № 2

Результаты больших рандомизированных исследований показывают, что профилактическая маммография снижает риск гибели от рака груди на 15–29%. Это не значит, что скрининг рака груди является безусловным выбором для всех женщин и что женщины, которые не проходят его, легкомысленно относятся к своему здоровью.

Так как в группе из 1 000 женщин в возрасте 50 лет в последующие 10 лет от рака груди погибает около шести, реальная польза обследования следующая:

• В течение 10 лет оно помогает продлить жизнь одной или двум женщинам из 2 000 за счёт более раннего начала лечения.
• Остальные 1 998 женщин будут проходить его бесполезно, и некоторые из них пострадают из-за несовершенства маммографии.

Если учесть прозрачные данные об эффективности и отрицательных последствиях профилактической маммографии, становится ясно: решение о проведении скрининга рака молочной железы вовсе не является однозначным. Если женщины не видят пользы в этом обследовании, они имеют полное право отказаться от него, и никто не имеет фактических оснований называть их безответственными за такое решение.

Пример № 3

Похожим образом обстоит ситуация со скринингом рака простаты у мужчин. Систематическое проведение этого обследования у мужчин в возрасте от 54 до 69 лет в течение 13 лет ассоциируется со снижением риска гибели от рака предстательной железы на 30%.

Но агрессивные формы рака простаты являются относительно редкими, и после перевода в более прозрачную форму этот показатель означает следующее:

• Если 1 000 мужчин в возрасте 54–69 лет будут сдавать ПСА-анализ один раз в несколько лет в течение 13 лет, это обследование позволит значительно продлить жизнь одному или двум мужчинам за счёт более раннего выявления агрессивной формы болезни. Заранее предсказать, кто именно из 1 000 мужчин получит эту пользу, невозможно.
• Для остальных 999–998 мужчин в этой группе обследование будет бесполезным, и некоторые мужчины пострадают от ПСА-скрининга.

Таким образом, в случае скрининга рака простаты окончательное решение тоже неочевидно, его может принять только сам мужчина.

Пример № 4

Правильное понимание статистических показателей необходимо и в других ситуациях. Например, когда пациенты боятся использовать средства, приносящие значительную пользу при относительно небольших рисках.

В медицинской литературе, посвящённой вопросам толкования статистических показателей, часто рассматривается инцидент, произошедший в Англии в 1995 году. После того как Британский комитет по безопасности лекарств (U.K. Committee on Safety of Medicines) сообщил, что «использование комбинированных контрацептивов третьего поколения повышает риск тромбоза глубоких вен ног на 100%», многие женщины были напуганы и прекратили принимать эти противозачаточные средства.

Тромбоз может быть опасен, так как миграция тромба может привести к закупорке важных кровеносных сосудов (тромбоэмболии) и гибели. Однако насколько на самом деле была оправданна паника и помог ли женщинам отказ от комбинированных контрацептивов лучше заботиться о себе?

Результаты исследований, в ходе которых было замечено повышение риска тромбоза, были следующими:

• У женщин, которые принимали комбинированные контрацептивы второго поколения, тромбоз развивался с частотой один случай на 7 000 женщин.
• У женщин, которые принимали контрацептивы третьего поколения, тромбоз развивался с частотой два случая на 7 000 женщин.

Таким образом, в группе, использовавшей комбинированные контрацептивы третьего поколения, относительный показатель риска тромбоза действительно повысился на 100% (в два раза), однако абсолютное повышение составило один дополнительный случай на 7 000 женщин.

Последовавшая за этим сообщением волна отказа от комбинированных контрацептивов стала причиной почти 13 000 нежелательных беременностей, в том числе среди подростков. А самое главное, женщины, которые забеременели после отказа от контрацептивов, не только не снизили свой риск тромбоза и тромбоэмболии, но и увеличили его. Дело в том, что при беременности риск развития тромбоэмболии почти в три раза выше (около 29 случаев на 10 000 женщин), чем при использовании комбинированных оральных контрацептивов.

Этот пример показывает, что информация, представленная в виде естественной частоты событий, позволяет более адекватно оценивать реальную пользу и реальный вред лекарств и других медицинских услуг.

Чем полезно

Чтобы иметь возможность выбирать услуги, которые вас действительно интересуют, и сформировать реалистичные ожидания по отношению к медицинской помощи, нужно научиться задавать своим врачам правильные вопросы:

1. Что будет, если отказаться обследования или лечения?
2. Насколько срочно нужно провести обследование или лечение?
3. Какие научные данные подтверждают целесообразность предложенных услуг?
4. Какой вред могут принести эти вмешательства?
5. Можно ли решить проблему каким-то другим образом, в том числе более дешёвым или более безопасным?

Врач должен предоставить аргументированные ответы на эти вопросы. Более подробные рекомендации относительно принятия медицинских решений представлены в этой статье.

3. Проследите за тем, используются ли в сообщении одинаковые группы сравнения

Когда вам предлагают какое-то лечение, особенно под видом инновационной методики, поинтересуйтесь рисками и проследите за тем, чтобы информация о разных исходах была выражена с использованием одинаковых групп сравнения.

Как это работает

Рассмотрим следующее сообщение:

Лечение помогает 10 пациентам из 1 000, однако оно вызывает серьёзные побочные эффекты у двух пациентов из 100.

Сначала может показаться, что гораздо больше пациентов получают от лечения пользу, чем вред. В действительности это не так. Из-за использования разных групп сравнения и нашей естественной склонности игнорировать знаменатели сообщение вызывает сильную когнитивную иллюзию.

Всё становится понятным, если привести показатели пользы и вреда к одному знаменателю, например к 1 000:

Лечение помогает 10 пациентам из 1 000, однако вызывает серьёзные побочные эффекты у 20 пациентов из 1 000.

Получается, что действительный риск лечения в два раза больше его пользы.

Для облегчения сравнения показателей, представленных в виде дробей с разными знаменателями, можно также перевести дробь в проценты.

Например, сравним дроби 1/5 и 1/9:

• 1/5 × 100 = 20% (20 человек из 100);
• 1/9 × 100 = 11% (около 11 человек из 100).

Чем полезно

К счастью, лишь немногие медицинские проблемы требуют действительно срочных действий. Если решение проблемы может быть отложено на некоторое время, может быть весьма полезным:

1. Подробнее изучить её, сравнив информацию из разных источников.
2. Сравнить преимущества и недостатки разные возможностей.
3. Узнать второе мнение.

4. Обратите внимание на эмоциональное обрамление сообщения и постарайтесь изменить его

Представьте себе такую ситуацию:

Пациенту предлагают выбрать между хирургической операцией и реабилитационным лечением. На консультации врач сообщает, что во время операции из-за осложнений погибает один пациент из 100.

Как вы относитесь к такой операции?

А теперь представьте себе, что врач сообщает: «Безопасность операции составляет 99%; из 100 пациентов, которые переносят операцию, у 99 пациентов всё проходит нормально».

Может показаться, что во втором случае речь идёт о какой-то другой операции, однако с математической точки зрения оба сообщения эквивалентны. Отличается только их эмоциональное обрамление.

Как это работает

Мы гораздо серьёзнее относимся к сообщениям, сформулированным в отрицательном эмоциональном обрамлении, в особенности если речь идёт о возможности катастрофических потерь. В доисторическом прошлом такая адаптация, вероятно, помогала людям быть более осторожными и выживать, однако в настоящем у нас всё чаще появляется необходимость пересматривать, насколько полезна такая установка.

Встретив сообщение, сформулированное в односторонней манере, попробуйте переформулировать его так, чтобы включить в него все важные исходы:

Из 100 пациентов, которые проходят через операцию, один пациент погибает, а у 99 всё проходит нормально.

Отрицательной эмоциональной формулировкой часто пользуются сторонники антипрививочного движения. Чтобы оправдать свою позицию, кроме лженаучных выводов, они также используют эмоциональную манипуляцию. Они фокусируют внимание аудитории на исключительно редких случаях детей, пострадавших от получения прививок, и игнорируют другую, положительную часть истории — огромное число детей, у которых вакцинация прошла нормально и которые благодаря ей получили защиту от опасных инфекций.

Чем полезно

Когда вам нужно принять медицинское решение, постарайтесь переключить внимание с эмоций на числа и факты. Чтобы научиться этому, поупражняйтесь сами в разных способах подачи информации.

Итог

Польза перечисленных принципов заключается не в том, чтобы находить единственно правильное решение (на самом деле его не существует), а в том, чтобы принять решение, которое будет больше всего устраивать вас, исходя из вашего отношения к риску и тех целей, которые вы ставите перед медициной.

Разумеется, это не полный перечень навыков, необходимых для более качественного принятия медицинских решений, однако обладание этими навыками уже позволит вам лучше ориентироваться среди массы медицинских сообщений и услуг.