До 1990‑х в России мало кто знал, как лечить болезни сна. Сомнологию не преподавали в медицинских вузах, а для того, чтобы избавиться от апноэ, нужно было купить аппарат по цене московской квартиры.
Роман Бузунов одним из первых начал популяризировать эту науку. Он рассказал нам, как складывался его карьерный путь, что в сомнологии изменилось за 25 лет и на что стоит обратить внимание ночью.
Какой была сомнология в 90‑х
Был 1995 год, я работал в санатории на Барвихе. Вызвали меня к главному врачу. Сообщили, что к нам приехал зарубежный специалист и кроме меня понять его никто не может, так как тот разговаривает только на английском и французском.
Специалист оказался сомнологом. Дело в том, что незадолго до этого одного из руководителей нашего государства вылечили от апноэ сна в Германии. Лечение оказалось эффективным, поэтому было решено открыть несколько центров [сомнологии] в России. Один из них — в нашем санатории.
Я встретился с этим французом и узнал, что мы будем заниматься апноэ сна. Первая мысль — «Это что вообще такое?». У меня за плечами 6 лет института, 2 года ординатуры, 5 лет работы врачом, а я об этом заболевании ничего не слышал. Сомнологию нам не преподавали. Подумал: «Наверное, это что‑то совершенно странное, никому не нужное, а главное — редкое и диагноз поставить невозможно».
Врач сказал: «Нужно найти полного человека». Мы нашли. Мужчина. Рост — 155 см, вес — 140 кг, 45 лет. У него гипертония, атеросклероз, диабет, начальная почечная недостаточность — всё по полной программе. Он согласился поучаствовать.
Француз установил 18 датчиков, благодаря которым мы смогли отследить дыхание пациента, насыщение крови кислородом, активность мозга, структуру сна, кардиограмму, двигательную активность, положение тела во время сна.
С утра расшифровали результаты. Увидели, что пациент поспал 8 часов, 6 из которых суммарно не дышал. У него было 80 остановок дыхания в час, иногда — по 2 минуты. При этом насыщение крови кислородом (сатурация) падало до 50%.
Чтобы вы понимали:
- 94–99% — норма сатурации;
- 85% — очень плохо, человек начинает задыхаться;
- 70% — человек синеет, развивается спутанность сознания;
- 60% — потеря сознания;
- 50% — через 30 секунд наступает смерть коры мозга.
Я посмотрел на это и подумал: «Боже, он же мог уже несколько раз умереть! А ещё как‑то живёт».
Мой коллега из Франции сказал: «Тяжёлая степень апноэ. Будем лечить». «А как лечить?» — спросил его я. «Большим аппаратом, называется СиПАП‑аппарат (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP) — аппарат для искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением.. Он поспит под ним, и всё будет хорошо».
Я спросил, сколько же стоит это удовольствие. «5 000 долларов», — ответил француз. Столько на тот момент стоила однокомнатная квартира в Кузьминках!
«Какой идиот отдаст однокомнатную квартиру, чтобы спать ночью в маске с трубкой?» — подумал я.
Пациент был того же мнения: «Мне пять месяцев работать надо на этот аппарат!» И это он ещё занимал какой‑то государственный пост с хорошей зарплатой. Для сравнения: я получал зарплату, эквивалентную 20 долларам в месяц.
Чтобы убедить человека хотя бы протестировать аппарат, мы пригласили нашего главного пульмонолога А. Г. Чучалина. Он спросил по‑простому: «Дети есть?» Пациент ответил: «Есть. Семь лет сыну». Пульмонолог заключил: «Ну, максимум к 12 будет сиротой». Мужчина призадумался и согласился поспать с аппаратом.
Так в чём прелесть СиПАП‑терапии? Она помогает в первую же ночь. Сразу же устраняет остановки дыхания, нормализует насыщение крови кислородом, структуру ночного сна, устраняет храп, головную боль, учащённое мочеиспускание.
С утра пациент встал, впервые выспавшийся. Мне всегда интересно наблюдать за реакцией после использования аппарата: «Боже мой, я что, неделю проспал? Всё другое. Трава зелёная, воздух воздушный, девушки симпатичные». В итоге он купил его.
Тогда я понял: если человек готов за несколько дней лечения отдать сумму, эквивалентную стоимости однокомнатной квартиры в Москве, то это перспективное направление. И с тех пор начал заниматься сомнологией.
С какими проблемами сна сталкиваются люди
Существует более 70 болезней сна с разными симптомами, которые могут возникнуть у человека любого пола и возраста.
Например, как‑то раз ко мне на приём попал трёхлетний ребёнок. Мама забила тревогу: он практически перестал говорить, худел, остановился в росте. У него деформировалась грудная клетка. Мама водила его к врачам, но они говорили: «Ничего, перерастёт».
В итоге эта женщина написала мне, прислала видео, где малыш спит. Уже из него стало понятно, что у ребёнка тяжелейшее апноэ.
Мы сделали ему полисомнографию. 141 остановка дыхания в час — абсолютный «рекорд». Минимальная сатурация — 58%. Тяжелейший недостаток кислорода.
Именно поэтому мальчик остановился в развитии. Он плохо говорил, потому что во сне его мозг не мог усвоить информацию и сформировать долговременную память.
Дело в том, что именно ночью происходит обработка увиденного и услышанного за день. Первые 6 лет малыши усваивают во сне около 80% всей информации за жизнь. Кроме того, мозг координирует все процессы в организме. Он отвечает за физическое и психическое развитие.
Если сон нарушен, дети вырастают физически и умственно неполноценными. У них формируется вытянутое «аденоидное» лицо: нос с горбинкой, смещённая назад нижняя челюсть, скученность нижних зубов. Может наблюдаться умственная отсталость.Чаще всего это обосновано особенностями размера и расположения аденоидов и миндалин. Если они мешают сну, их нужно удалять.
Мама мальчика так и сделала. У ребёнка были удалены увеличенные нёбные миндалины и подрезан удлинённый нёбный язычок. Через два месяца сон у него был идеальным. Ребёнок без умолку разговаривал и рос, поправился на 3 килограмма.
А вот другая пациентка попала ко мне в 80 лет. Есть такое заболевание — синдром беспокойных ног. По названию может показаться, что это какая‑то смешная штука. Но на самом деле у некоторых пациентов из‑за этого появляются конкретные суицидальные наклонности.
В 1685 году Томас Виллис писал: «У некоторых людей, когда они собираются спать и ложатся в кровать, возникает шевеление сухожилий, рук и ног, сопровождаемое коликами и таким беспокойством, что больной не может спать, как будто бы он находится под пыткой».
Это очень гнетущее ощущение. Представьте, что вы ложитесь спать и у вас возникает трудноописуемое, но крайне неприятное чувство, вынуждающее пошевелить ногами. Пошевелил — прошло.
Только пытаешься снова заснуть, как это чувство возвращается. Будто под кожей какие‑то электрические импульсы. Встал, прошёлся — всё хорошо. Лёг — опять началось. И эта ситуация длится годами. Более того, к сожалению, ещё 5–10 лет назад большинство врачей не знали, что это такое.
Так, симптомы синдрома беспокойных ног появились у моей пациентки в 1944 году, во время первой беременности. Она долго медлила, но в итоге пошла к врачу.
«Доктор, у меня под кожей ползают какие‑то червячки и мешают спать», — сказала она. Её отправили к психиатру: «Червячки под кожей — это тактильные галлюцинации. Выписываю вам нейролептики». Они ещё больше утяжелили синдром беспокойных ног.
Бабушке и вены на ногах удаляли, и уколы в суставы делали, и радоновые ванны назначали, и в психиатрическую клинику её клали.
Так в чём же дело? Синдром беспокойных ног вызван нарушением транспорта железа в головном мозге. Оно участвует в синтезе дофамина, который, в свою очередь, регулирует двигательную активность. И если дофамина не хватает, возникает такое неприятное ощущение, как «червячки под кожей».
Для того чтобы вылечиться, нужно принимать препараты железа или стимуляторы дофаминовых рецепторов. Когда бабушка пришла ко мне, я объяснил это и выписал таблетки.
С утра я зашёл в палату, а она рыдает: «Сыночек, я большую часть жизни потеряла. Первый раз за 80 лет выспалась».
Но всё-таки главная проблема для большинства людей — это бессонница. Ввиду тяжёлого стресса около 30% взрослого населения имеют хроническую форму этого заболевания. Для сравнения: в 2020 году цифра была вдвое меньше.
Как справиться с бессонницей
Столкнувшись с бессонницей, человек совершает ошибку, когда начинает с ней бороться. Он лежит и пытается заснуть.
Однако сна от этого больше не становится. Наоборот, у человека формируется стойкий рефлекс боязни не уснуть. Даже тогда, когда первичной причины заболевания уже может не быть, у него всё равно останется ассоциация: «Кровать — бессонница».
Он будет ложиться в постель и думать: «Какая ненавистная подушка. Какой ужасный матрас. Из окна дует, светит, шумит. Мухи летают. Всё ужасно». Это называется условно‑рефлекторной бессонницей.
Даже если изначально человек хотел спать, сон у него исчезнет. Из‑за страха бодрствования произойдёт выброс стрессовых гормонов — и он опять полночи будет мучительно ворочаться. Так может продолжаться годами и десятилетиями.
Но от этого есть спасение. Если мы имеем нарушения мышления и поведения, нужно применять техники, которые их изменят. Я практикую когнитивно‑поведенческий подход в лечении бессонницы: методы ограничения сна, контроль раздражителей, релаксацию, смену образа жизни и так далее. Это сложнее, чем просто принять таблетку, но намного эффективнее.
Объясню, как это может работать на практике. Допустим, пациент приходит ко мне и заявляет: «Я не сплю. Раньше мне хватало 7 часов, сейчас я лежу в кровати 10 и всё равно не высыпаюсь». Я говорю ему: «Можете не спать, главное — не лежите в постели и выделите всего 5 часов под сон». При этом нельзя спать больше.
Смею вас уверить: через неделю этот человек начинает понимать, что такое истинная дневная сонливость, а ночью — падает на подушку, потому что ужас как хочет спать.
Достаточно 2–3 недели ложиться в кровать на фоне выраженной сонливости, как она начинает восприниматься совсем по‑другому: «Моя милая постелька!»
Потом мы постепенно добавляем время на сон. Разрешаешь человеку поспать на 15 минут дольше, и он говорит: «Спасибо, доктор, какое же это счастье!»
В среднем на такую терапию уходит около 6 недель: 3 недели на формирование привычки и 3 — на её закрепление.
Почему в России мало занимаются проблемами сна
За более чем 25 лет работы сомнологом я принял более 40 000 пациентов. Прошёл стажировки и дополнительное обучение в Швеции, Германии, Израиле, США. Написал докторскую диссертацию по теме апноэ сна. С 2012 по 2022 годы возглавлял Российское общество сомнологов.
За это время произошёл серьёзный прогресс в лечении апноэ и бессонницы. Сомнологию стали считать серьёзной наукой. Не изменилось лишь одно: многие доктора до сих пор продолжают лечить симптомы, а не причины.
Представьте себе две ситуации:
- Пациент говорит: «Доктор, последние три месяца я плохо сплю». Что делает врач? Чаще всего он просто назначает снотворные таблетки.
- Пациент говорит: «Доктор, последние три месяца у меня держится температура 38 °C». Что делает доктор? Скорее всего, назначает обследование. Потому что понимает, что существует какая‑то причина, которая провоцирует высокую температуру, — опухоль, абсцесс, артрит и множество других. Он же не говорит «Идите пейте аспирин».
Так почему же в аналогичной ситуации с бессонницей мы наблюдаем совершенно другую картину? Дефицит витамина D, дефицит витаминов группы B, недостаток железа, избыток гормонов щитовидной железы — есть масса причин, которые могут вызывать бессонницу. Почему врач не отправляет пациента на полисомнографию, не изучает его анализы?
Потому что в институте ему не объясняли, что у нас существует 70 болезней сна, а у бессонницы может быть множество причин. Ему говорили: «Если плохо спишь, выпей снотворное». Но чаще всего хроническую бессонницу невозможно вылечить таблетками.
Более того — ими вообще можно убить человека. Если пациенту с апноэ назначить снотворное, его мозг заснёт глубже, остановок дыхания будет больше, кислорода — меньше. Есть хорошее выражение: от снотворных люди умирают тысячами, от бессонницы не умер никто.
При этом услуги сомнологов до сих пор не покрываются расходами ОМС. Вы не найдёте таких специалистов в поликлиниках и не проконсультируетесь бесплатно. Увы и ах, спасение утопающих — дело рук самих утопающих.
В мире сомнология начала развиваться в середине прошлого века, а в России — только в конце 90‑х годов. Сейчас в США около 3 000 сомнологических центров, а у нас не более 50. Как‑то английский невролог Джон Джексон сказал: «Чтобы изгнать из медицины ложную идею, нужно 50 лет, а чтобы внедрить правильную — все 100». Придётся подождать смены ещё пары поколений врачей, чтобы сомнология прочно вошла не только в учебные программы вузов, но и в умы наших докторов.