Что такое редкие болезни и как их лечат: рассказывает врач израильской больницы

28 февраля — Международный день редких заболеваний. Около 80% таких недугов генетически обусловлены и проявляются уже в детстве. В 65% случаев они вызывают тяжёлую инвалидность и часто имеют неблагоприятный прогноз.

Что такое редкие заболевания 

Эксперты Всемирной организации здравоохранения определяют редкие заболевания как те, которые поражают менее 65 человек на 100 000 населения. Но в разных странах определение понятия может отличаться. Например, в России редкими считаются болезни, встречающиеся не более чем у 10 человек из 100 тысяч.

В совокупности редкие заболевания затрагивают более 300 миллионов человек во всём мире, причём чаще всего — детей. 

По данным из ежегодного бюллетеня экспертного совета по редким заболеваниям, в России живут 36 тысяч пациентов с орфанными заболеваниями. А по предположению главного внештатного специалиста по медицинской генетике Минздрава России академика Сергея Куцева, таких пациентов гораздо больше — около 1,5 млн.

Почему редкие заболевания ещё называют орфанными 

Название происходит от слова orphan, что переводится с английского как «сирота».

Более 60 лет назад педиатр Гарри Ширки ввёл термин therapeutic orphans — «терапевтические сироты». Этим понятием он описал ситуацию, при которой дети остаются без внимания в медицинских исследованиях. Так получалось, потому что фармацевтические компании не проводили достаточно клинических испытаний детских препаратов. Это было коммерчески непривлекательно. Подобная ситуация приводила к тому, что детям либо не назначали необходимые лекарства, либо выписывали их, не имея достаточно данных о безопасности. 

В 1982 году доктор Мэрион Финкель, первый директор программы FDA по разработке орфанных медикаментов, закрепила использование термина «лекарства-сироты» для обозначения средств для редких заболеваний. Это привело к принятию закона о препаратах-сиротах в 1983 году. Он стимулировал фармкомпании разрабатывать лекарства от редких недугов. 

Термин «орфанные заболевания» стали использовать для обозначения болезней, которые оставались без внимания фармкомпаний из-за экономической невыгодности и небольшого количества пациентов.

Сколько редких заболеваний существует

Каждая орфанная болезнь по отдельности встречается редко, но всего таких недугов много, и учёные постоянно открывают новые. На данный момент исследователи идентифицировали более 7 000 редких заболеваний. 

В российском перечне орфанных болезней 284 наименования, но некоторые из них обозначают целую группу состояний, включая различные новообразования, заболевания кровообращения, эндокринные нарушения, врождённые аномалии, психические расстройства и другие.

Как пересадка костного мозга помогает в лечении редких заболеваний

Один из ключевых методов лечения орфанных заболеваний — трансплантация костного мозга. Благодаря ей мы фактически создаём у пациента новую, здоровую кроветворную систему. Она может:

• заменить прежнюю кроветворную систему, отказавшую из-за синдромов недостаточности костного мозга;
• восстановить иммунную систему у пациентов с иммунодефицитами;
• начать производить отсутствующий фермент или заменять дефектные клетки на здоровые у людей с некоторыми метаболическими заболеваниями.

Тканевая совместимость между донором и реципиентом — важнейшее условие успешной трансплантации костного мозга. Она необходима, чтобы минимизировать риски отторжения и тяжёлых форм реакции «трансплантат против хозяина».

Вероятность найти полностью совместимого донора в семье составляет примерно 38% для каждого человека. Но также трансплантация возможна не от родственника, а от кандидата из международной базы. Чем больше людей вступает в такие регистры, тем выше шанс найти подходящего донора. Например, в Израиле, где работает клиника «Хадасса», количество доноров костного мозга в национальной базе составляет более 1,2 млн человек. А население страны — около 8,5 млн. 

Первая группа редких заболеваний, при которых может помочь трансплантация, — это врождённые иммунодефициты. Сюда входит широкий спектр состояний. Один из примеров — тяжёлый комбинированный иммунодефицит, при котором без срочной пересадки дети умирают в первые месяцы жизни от оппортунистических инфекций — заболеваний, развивающихся на фоне ослабленного иммунитета. 

Вторая группа орфанных болезней, при которых помогает трансплантация, — метаболические заболевания. Один из примеров — остеопетроз. Он встречается у одного из 250 000 новорождённых. У меня, как у врача, есть опыт лечения этого генетического заболевания, связанного с нарушением костного метаболизма. 

При тяжёлой форме остеопетроза клетки остеокласты, которые появляются из кроветворной системы и отвечают за разрушение костной ткани, не функционируют или не развиваются должным образом. Из-за этого возникает избыточный рост костей. Это приводит к повреждению зрительных нервов, проходящих через кости черепа. Поэтому ребёнок может ослепнуть. Благодаря пересадке костного мозга мы предоставляем новую кроветворную систему и устраняем проблему. Но повреждения нервов необратимы. Поэтому трансплантация при остеопетрозе должна проводиться срочно.

Ещё одна группа редких заболеваний, при которых помогает трансплантация, — врождённые синдромы недостаточности костного мозга: 

• анемия Фанкони — 1 случай на 136 000 новорождённых;
• врождённый дискератоз — 1 случай на миллион человек;
• анемия Даймонда — Блекфана — 5–7 случаев на миллион новорождённых в мире. 

У детей с такими заболеваниями развивается недостаточность костного мозга в раннем возрасте.

Есть также орфанные онкологические заболевания, которые лечатся трансплантацией, например ювенильный миеломоноцитарный лейкоз. Это хронический тип болезни. Нарушение сложно диагностировать, потому что на первых стадиях оно проявляется как хроническое инфекционное заболевание. 

Какие ещё методы лечения помогают бороться с редкими заболеваниями

К другим возможным методам лечения относятся:

• терапия стволовыми клетками;
• ферментозаместительная терапия;
• терапия моноклональными антителами;
• генная терапия. 

Поскольку у 72% орфанных болезней генетическое происхождение, перспективным подходом считаются генные терапии. Это методы, которые помогают «исправить» мутации путём замены или изменения неработающего гена на функционирующий. Например, ведутся исследования генной терапии для лечения спинальной мышечной атрофии (СМА) и мышечной дистрофии Дюшенна (МДД).

При спинальной мышечной атрофии мутация в гене SMN1 приводит к потере двигательных нейронов. Появляется мышечная слабость, а в тяжёлых случаях наступает паралич и смерть. 

Генные терапии, такие как нусинерсен, воздействуют на резервный ген SMN2, стимулируя выработку необходимого белка. Также существует метод доставки копии гена SMN в нейроны с помощью безопасного вируса, что улучшает функции мышц. Подобные технологии имеют потенциал для лечения других неврологических заболеваний, связанных с генетическими мутациями.

Мышечная дистрофия Дюшенна — наиболее распространённая форма мышечной дистрофии у детей. Причина заболевания — в неправильной работе гена дистрофина, который не производит совсем или производит недостаточно белка, необходимого для работы и развития мышц. 

Генная терапия при МДД возможна с применением вирусных векторов, то есть с помощью неопасных для человека вирусов, которые доставляют рабочий ген в клетки. Исследования демонстрируют многообещающие результаты. 

Как родители могут распознать редкое заболевание у ребёнка

Если мы говорим об иммунодефицитах, основные сигналы будут такими: 

• восемь или более гнойных отитов за год;
• многократные пневмонии;
• регулярные тяжёлые инфекции пазух носа;
• воспалительное заболевание кишечника с ранним началом и тяжёлым течением; 
• длительное увеличение лимфоузлов, печени, селезёнки. 

Ещё один сигнал — задержка развития. Если ребёнок плохо и медленно растёт или вообще перестал расти, это может быть признаком метаболического заболевания или иммунодефицита.

Также родителей должен насторожить семейный анамнез. Редкие генетические заболевания могут передаваться через несколько поколений. 

Если родители замечают подобные проблемы, им важно поговорить с лечащим врачом ребёнка.

Можно ли предотвратить редкие заболевания

Обычно генетические болезни не поддаются внутриутробному лечению. Поэтому лучшим подходом считается профилактика. Пройти генетическое консультирование перед планированием беременности стоит парам, чей первый ребёнок или родственник страдает от редкого заболевания.

Также стоит учитывать, что некоторые орфанные болезни чаще встречаются в определённых регионах или отдельных популяциях. Например, в Чувашии остеопетроз диагностируется относительно часто. Поэтому людям из местности, для которой характерны какие-либо редкие болезни, тоже стоит более внимательно планировать беременность, обратиться к врачу и обсудить с ним потенциальные генетические риски.

Также обследования требуются, если врач после изучения анамнеза подозревает генетическое заболевание в семье. Вот чем помогает доктор: 

• Определяет конкретную мутацию и способ наследования. 
• Рассказывает о заболевании и последствиях рождения нездорового ребёнка.
• Объясняет, как предотвратить рождение больных детей с помощью преимплантационной генетической диагностики или ранней диагностики плода.

Консультирование можно пройти в любой генетической клинике.

Если причина генетической мутации известна и мать желает родить здорового ребёнка, может помочь ЭКО. Эмбриологи среди имеющихся выбирают здоровый и генетически совместимый эмбрион для переноса в матку. Также метод может быть полезен, если ребёнок может стать потенциальным донором костного мозга для больного малыша.

Если при предимплантационной генетической диагностике выявляются нарушения, которые сильно нарушают качество жизни ребёнка, родители могут прервать беременность.