В этой серии статей известные эксперты отвечают на вопросы, которые обычно неловко задавать: кажется, что все об этом и так знают, а спрашивающий будет выглядеть глупо.
Сегодня поговорим о железе. Узнаем, правда ли у всех женщин дефицит микроэлемента, когда надо сдавать анализы и как понять, что вам его и правда не хватает.
1. Чем сывороточное железо отличается от ферритина?
Сывороточное железо — это показатель, который отражает наличие железа в сыворотке крови. А ферритин — это белок, в котором железо хранится. То есть его уровень отражает запасы железа.
На самом деле сывороточное железо достаточно непостоянный показатель, который может варьироваться, например, в зависимости от питания и наличия воспаления. Поэтому мы на него изолированно обычно не ориентируемся — мы смотрим на ферритин.
И второй важный показатель, который рассчитывается на основании других, — это процент насыщения трансферрина железом. То есть как много белка трансферрина в данный момент занято переносом железа. Если его много, то процент насыщения низкий, и это может указывать на дефицит железа. Повышенный уровень насыщения трансферрина железом может быть, если у человека избыток этого микроэлемента в организме.
Большинству здоровых людей врачи ставят дефицит железа, если ферритин меньше 30 мгк/л и процент насыщения трансферрина железом ниже 20–30%.
Гемоглобин — отдельный показатель. Это белок-переносчик кислорода, внутри которого содержится железо. На самом деле уровень гемоглобина может быть связан с железодефицитной анемией, но не всегда.
Анемия — это снижение уровня гемоглобина ниже определённых норм в зависимости от возраста, пола и беременности. Анемии бывают разные. Да, железодефицитные — это номер один. Примерно половина всех случаев анемии происходит из-за нехватки этого микроэлемента. Но также есть и другая половина анемий, не связанных с дефицитом железа. Поэтому снижение гемоглобина не должно быть автоматическим основанием для назначения препаратов железа.
Чтобы понимать, что нужно именно железо, мы смотрим как раз таки его обмен в виде ферритина и процент насыщения трансферрина.
2. Отчего возникает дефицит железа?
Есть три группы причин для развития дефицита железа. Первая — это нарушение поступления, то есть скудный рацион или недостаточное употребление пищи, богатой микроэлементом. К последнему можно отнести вегетарианскую диету, в которой нет мясных продуктов.
Чисто из-за питания анемия наступает достаточно редко. При вегетарианстве железо можно получать из продуктов растительного происхождения или еды, обогащённой этим микроэлементом, тогда дефицита не возникнет.
Вторая группа причин — нарушение всасывания. К ним относятся заболевания желудочно-кишечного тракта, наличие бактерии Helicobacter pylori в желудке, аутоиммунный атрофический гастрит, целиакия. Эти заболевания могут не только вызывать анемию, но и снижать эффективность препаратов железа внутрь.
Но чаще всего анемия возникает из-за третьей группы причин — повышенного расхода железа. Это когда организм теряет больше микроэлемента, чем приобретает. Поэтому железодефицит гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин. У первых с большей вероятностью будет повышенный расход, например из-за менструальных кровопотерь или беременности.
Также к третьей группе причин можно отнести донацию крови, гирудотерапию и внутренние кровотечения — желудочно-кишечные, почечные, геморроидальные.
Если не выявлять причину железодефицитной анемии, а сразу назначить лечение, есть риск, что когда курс препаратов закончится, проблемы вернутся. Поэтому в первую очередь надо разбираться, почему возникло отклонение. Если мы можем исправить причину, например пролечить хеликобактер, есть шанс, что проблема уйдёт, и человек больше с ней не столкнётся.
Однако у нас нет универсального списка обследований, которые обязательно нужно пройти всем пациентам с анемией. В первую очередь врач будет ориентироваться на жалобы и результаты опроса на консультации. Допустим, если пришла женщина с обильными менструациями, которая не испытывает никаких проблем с пищеварением, вряд ли она нуждается в гастроскопии. А вот пациента с кровью в кале врач точно направит на колоноскопию, чтобы исключить онкологические процессы.
Иногда это приходится делать в несколько этапов. Допустим, мы видим явную причину в виде обильности менструации и назначаем препараты железа. Но терапия не даёт эффекта, или дефицит сначала уходит, а затем возвращается. Тогда мы выявляем другие причины, пристально смотрим желудочно-кишечный тракт и ищем, куда всё-таки железо исчезает.
3. Правда, что у всех женщин дефицит железа?
Не у всех, только у определённого процента. Притом он различается в зависимости от того, где женщина живёт. В бедных странах, где у большинства людей очень низкий социально-экономический статус и скудное питание, дефицит встречается у большей части населения.
Россия — страна с умеренным развитием железодефицита. Он встречается у 13–16% людей. Но это касается серьёзной нехватки микроэлемента, когда уже началась анемия. А есть ещё скрытый дефицит железа. Вот его распространённость намного шире — от него страдают примерно 50–60% менструирующих женщин. Особенно часто такое бывает после родов, если уровень железа не проверяли.
4. Правда ли у ребёнка почернеют зубы, если беременная переборщит с железом?
Честно говоря, я такого не слышал. Но это предположение противоречит здравому смыслу.
При употреблении жидких форм железа у человека действительно могут окраситься зубы, поэтому мы просим принимать такие лекарства через соломинку. Однако не все препараты дают такой эффект, и ожидать, что зубы почернеют у ребёнка в утробе, который сам вообще ничего не принимал, точно не стоит.
В целом, при беременности действительно возрастает потребность в этом элементе. Эксперты Всемирной организации здравоохранения придерживаются мнения, что во время вынашивания ребёнка женщина может принимать небольшую дозу железа даже без предварительных анализов.
На мой взгляд, разумнее сначала определять уровень железа, а потом уже назначать препараты. Потому что у женщины может быть талассемия — наследственное заболевание, при котором нарушается синтез гемоглобина. Кишечник человека активно всасывает железо из продуктов и препаратов, но при этом механизм, который защищает организм от перегрузки этим элементом, не работает. Если назначить такой пациентке препараты, избыток железа может навредить органам.
Конечно, это заболевание встречается не слишком часто, но и эксклюзивной историей его не назвать. Так что лучше сначала сдать анализы, а потом уже принимать препараты.
В Российских клинических рекомендациях прописано, что не нужно назначать железо, если беременная не находится в группе риска и не имеет сниженный уровень гемоглобина. Но вот если у женщины есть факторы риска, провериться стоит. Допустим, у неё было несколько родов, период между предыдущими и новой беременностью менее полугода, до зачатия были обильные менструации или ранее уже был дефицит железа. Также в группе риска находятся вегетарианки. Скорее всего, такие женщины столкнутся с дефицитом железа, и в идеале им стоит проверить и скорректировать уровень этого микроэлемента ещё на этапе планирования беременности.
5. Когда реально надо сдавать анализы на уровень железа? А ферритина?
В идеале сначала надо сходить к врачу, а потом уже сдавать анализы. Но мало кто так делает. Как правило, люди приходят на приём с готовыми анализами, потому что им хочется поскорее получить назначение и начать лечиться.
В целом, я не противник периодического контроля уровня ферритина, потому что распространённость железодефицита достаточно высокая. Но, конечно, я бы не рекомендовал рутинно его смотреть без всяких причин.
Сдавать железо стоит, если есть конкретные жалобы. При этом надо помнить, что распространённые симптомы вроде слабости, сонливости, одышки или учащённого сердцебиения могут быть не только при дефиците железа, но и при нехватке других микроэлементов, и при множестве других состояний. Например, проблемах со щитовидной железой, сердцем, некоторых ментальных расстройствах. Поэтому лучше сначала обратиться со своими жалобами к врачу. Возможно, вам и не понадобится сдавать анализы.
Есть и более специфичные жалобы, которые часто встречаются при железодефиците: расслоение ногтей, желание употребить в пищу что-то несъедобное вроде льда или земли, синдром беспокойных ног. Если у вас есть подобное, наверное, стоит сдать анализы на железо.
Ещё люди часто связывают дефицит железа с выпадением волос, но есть много других причин, по которым они могут сыпаться. Бывает, что человек жалуется на залысины, мы видим низкий уровень ферритина, корректируем его, но это никак не влияет на волосы. Поэтому выпадение волос мы не считаем надёжным признаком железодефицита.
Есть ещё такой интересный симптом — битурия. Это когда при поедании свёклы моча окрашивается в красный цвет. Битурия встречается у 10–14% людей, и 66–80% из них страдают от железодефицитной анемии. Считается, что ферменты в кишечнике, которые отвечают за обесцвечивание пигмента свёклы, содержат железо. А когда его мало, их количество тоже уменьшается, и пигмент окрашивает мочу. Но это больше интересный факт, чем реальный критерий для диагностики.
6. Чай и кофе ухудшают усвоение железа?
На самом деле есть много продуктов, которые ухудшают усвоение железа. Молоко — за счёт содержания кальция, яйца — из-за белка фосфитина, чай, кофе и красное вино — за счёт танинов и фитатов. Все эти вещества действительно могут ухудшать всасывание железа, но употребление таких продуктов с пищей вряд ли станет причиной дефицита железа. Разве что снизит эффективность лечения. Поэтому принимать препараты железа лучше отдельно от употребления этих продуктов и напитков.
Если же вы не проходите лечение, вряд ли чай после обеда вызовет анемию. Было описано всего два случая, когда такое произошло. В одном мужчина заработал себе анемию, выпивая более 1,5 л зелёного чая каждый рабочий день на протяжении 20 лет. В другом женщина пила всего две кружки зелёного чая в день — заваривала около 10–15 г на 300–400 мл воды. В обоих случаях сокращение количества чая помогло избавиться от анемии.
Однако это исключительные истории, и зелёный чай далеко не всегда приводит к дефициту железа. Если вы пьёте действительно много или заметили симптомы анемии, когда ввели напиток в свой рацион, расскажите об этом врачу.
7. Что лучше для профилактики дефицита — гематоген или кусок печени?
Если дефицита нет, никаких добавок человеку не нужно, он всё получит из продуктов питания, а если есть — гематогеном делу не поможешь. Это лакомство, а не лекарство.
В целом, для профилактики железодефицита стоит потреблять мясные продукты. В растительной пище микроэлемент тоже присутствует, но всасывается хуже. В печени содержится 6 мг железа на 100 г продукта, и всосётся порядка 18%. А в грибах может быть и 20 мг микроэлемента на 100 г, но усвоится из них только 5%.
Но это не значит, что вегетарианцы обязательно будут страдать от дефицита. Если приложить усилия и составить рацион вместе с диетологом, получится набирать норму железа и без добавок.
Можно также внести в рацион продукты, обогащённые железом, такие как хлопья для завтрака. В них специально добавляют этот микроэлемент, и там может быть порядка 10–15 мг на 100 г. Так что набрать норму выйдет и без печени.
Но вот если у человека уже есть дефицит, питанием ситуацию не исправишь. Чтобы получить столько железа, сколько содержится в одной таблетке, придётся съесть где-то 4 кг говядины. Поэтому, если вы принимаете препараты, плюс 100–200 г печени или батончик гематогена ни на что особо не повлияют.
8. Что лучше для восполнения дефицита железа — БАДы, лекарственная форма или капельницы?
Для каждой из этих форм есть показания.
Я не против БАДов. Но тут надо учитывать два момента. Во-первых, железа в них содержится меньше, чем в лекарственных препаратах. Поэтому их можно применять, например, вегетарианцам для профилактики дефицита, но не стоит использовать для лечения анемии.
Во-вторых, надо делать поправку на то, что заявленный состав БАДов не всегда соответствует действительности. А ещё в добавке помимо железа может быть много других витаминов в большом количестве, и со временем это может привести к избытку. У меня была пациентка-химик, которая проверила один из популярных БАДов с помощью спектрометрии и определила, что железа там содержится заявленное количество, а вот витаминов — в два раза больше, чем написано на упаковке.
И это нужно всегда иметь в виду. Есть исследования, которые показали, что некоторые БАДы могут привести к токсическому гепатиту. То есть добавки — это не совсем безопасная история.
Я назначаю БАДы только в случае, если пациент их принимал, они у него хорошо работали, а все другие формы железа внутрь переносились плохо. Во всех остальных случаях стараюсь всё-таки прибегать к лекарственным формам.
Препараты железа внутрь, как правило, достаточно неплохо переносятся. Но, безусловно, встречается определённый процент желудочно-кишечных жалоб. Лекарства могут вызывать боль в животе, тошноту, диарею или запор, и тогда пациент просто бросит их пить. В таком случае есть смысл попробовать внутривенное введение.
Ещё одна причина выбрать капельницу — это серьёзные проблемы со всасыванием железа. Например, если человек перенёс бариатрическую операцию, резекцию части кишечника или атрофический гастрит. Или у женщины очень большой расход железа во время обильных менструаций. Тогда таблетированные формы могут не справиться.
Также капельницы можно назначить, если есть постоянная борьба за уровень железа. Допустим, человек год пьёт препараты, и мы кое-как доползли до ферритина 40. Но только он месяц отдохнул, ферритин снова упал до 20 — и всё по новой. В этом случае можно рассматривать препараты железа внутрь, но внутривенное введение для таких пациентов может быть проще и эффективней.
Капельницы имеют ряд ограничений, например есть риски аллергических и анафилактических реакций. Мы в большей степени ожидаем такое у пациентов с непереносимостью нескольких лекарственных препаратов, бронхиальной астмой, ревматоидным артритом.
Также у некоторых людей при введении железа внутривенно возникает гипофосфатемия — резкое снижение уровня фосфора. Это, в свою очередь, может увеличить риск переломов костей.
Но в целом переносимость современных форм железа для внутривенного введения, как правило, хорошая. Серьёзные аллергические и анафилактические инциденты встречаются реже, чем 1 раз на 250 тысяч введений. Неаллергические, вроде перепадов давления или головных болей, бывают чаще, но, как правило, они обратимые и контролируемые.
9. Почему от железа возникают запор, тошнота и боль в животе?
Я всегда говорю пациентам, что это очень индивидуальная история. Есть жёсткие препараты, которые вызывают больше побочных эффектов, есть варианты помягче. Но может случиться и так, что человек очень плохо переносит какой-нибудь БАД, а самый, условно, жёсткий препарат не даёт никаких побочных эффектов.
И у одного пациента от конкретного лекарства может быть запор, у другого от этого же препарата начнётся диарея. Это непредсказуемая история. Поэтому всегда надо пробовать и смотреть на реакцию.
10. Если принять слишком много железа, можно отравиться?
Всё зависит от формы железа. Если мы говорим про препараты внутрь, то, как правило, токсического эффекта не возникает. Исключение — пациенты с талассемией. У них железо будет всасываться лучше, чем у других людей, и это может давать токсичность.
Также у человека может быть предрасположенность к избытку железа за счёт мутаций ДНК. Есть такое заболевание — гемохроматоз, когда из-за поломки в определённом гене железо начинает накапливаться в органах и отравлять их. Но это не так часто встречается. И, как правило, такие люди от дефицита железа не страдают.
Если соблюдать дозу и форму терапии, препараты внутрь не приведут к отравлению. Просто потому, что у нас есть механизм, защищающий от перегрузки, — белок гепсидин, который при поступлении избыточного железа в организм блокирует его всасывание. То есть больше, чем нужно, в организме не усвоится.
А вот внутривенные препараты обходят наш защитный механизм гепсидина, и железо сразу поступает в кровь и потом в костный мозг. Поэтому нужно очень правильно рассчитать дозу и кратность введения лекарства в зависимости от формы. И скорость в том числе. Если что-то нарушается, например ввели слишком много, то перегрузка железом возможна, и негативные последствия для организма тоже.
Я сталкивался с пациентами, которым ввели слишком много железа. В некоторых клиниках врачи неправильно выбирают дозировку, например вместо 1 000 мг, которые нужны пациенту, вводят 2 500 мг.
А когда железо уже попало в кровоток, вывести его можно только естественным путём — за счёт кровотечений или слущивания кожи слизистой. Если пациент не кровит, за день теряется где-то 1 мг железа и 1 мг всасывается с пищей, это такой баланс. А если человеку ввели лишних 1 000 мг, его организм может выводить это железо минимум 1 000 дней.
Избыток микроэлемента может вредить печени, почкам, поджелудочной железе и сердцу. Но, как правило, это происходит при хронических заболеваниях, таких как гемохроматоз. Так называемая ятрогенная перегрузка — та, что произошла в результате медицинского вмешательства, — встречается реже и не так опасна.
Если такое случилось, мы ничего не делаем — ждём. Если у пациента появляются жалобы, например металлический привкус во рту, боль в суставах, повышение печёночных ферментов, врач может назначить кровопускание либо посоветовать стать донором. Одна донация крови помогает избавиться от 200 мг железа сразу, и это сильно помогает.
