В этой серии статей известные эксперты отвечают на вопросы, которые обычно неловко задавать: кажется, что все об этом и так знают, а спрашивающий будет выглядеть глупо. Мы собрали то, о чём вы так хотели узнать, но стеснялись спросить.
Сегодня поговорим о том, почему роды так болезненны и может ли быть по-другому, какие методы обезболивания применяют в роддомах и может ли эпидуральная анестезия наградить женщину болью в спине на всю оставшуюся жизнь.
1. Всем одинаково больно рожать?
Да, рожать больно. Но надо понимать, что боль в родах отличается от той, что мы испытываем в обычной жизни. У неё уникальный характер и своя биологическая роль.
Во-первых, боль подталкивает роженицу принять более физиологичную позу, например опуститься на корточки или лечь на бок, поднять одно бедро и прижать его к боку. Такие положения помогают расслабить мышцы тазового дна и способствуют быстрому прохождению головки плода.
Во-вторых, боль в родах заставляет организм матери вырабатывать гормоны стресса. Эти вещества затем передаются ребёнку и помогают ему быстрее адаптироваться к внешнему миру после рождения.
Кроме того, болевые ощущения стимулируют выработку естественных опиоидов, которые в процессе родов накаливаются и затем вызывают эйфорию. Да, это испытывают не все, но многие. Такая опиоидная ловушка обеспечивает первичную связь между матерью и младенцем, помогает отойти от пережитого стресса и радоваться своему ребёнку.
Боль в родах — нормальное явление. Это признак того, что всё идёт как надо. Если помнить об этом, будет проще расслабиться и пережить роды без лишней тревоги.
Что касается интенсивности ощущений, есть множество факторов, которые могут на это повлиять.
- Болевой порог. Это не очень научный, но вполне понятный бытовой термин. В зависимости от того, как женщина переносит боль в обычной жизни, она может примерно представить, будет её ожидать что-то экстраординарное или нет.
- Какие по счёту роды. Повторные роды могут быть менее болезненными, чем первые, но не обязательно. Я опрашивала своих подписчиц, и не все согласны, что вторые и последующие роды всегда проходят лучше и проще, чем первые.
- Вес ребёнка. В теории чем больше ребёнок, тем выше риск болезненных родов. Правда, здесь имеет значение не абсолютная масса плода, а соотношение головки к ёмкости таза. К сожалению, измерения на предродовом этапе не имеют практической ценности.
- Наличие первичной дисменореи — болезненных менструаций без определённых причин. У женщин с таким диагнозом вероятность особенно острых ощущений во время родов выше.
- Наличие болевого синдрома во время беременности. Если у женщины есть выраженная боль в тазу, гипертонус мышц тазового дна, грушевидной мышцы, среднеягодичной мышцы, проблемы с суставами, скорее всего, роды будут более болезненными.
- Выраженный тревожный синдром во время беременности. Тревога предполагает мобилизацию всех мускулов, включая мышцы тазового дна, которые принимают активное участие в родах. В момент изгнания плода, когда начинаются потуги, эти мышцы должны вовремя сокращаться и вовремя расслабляться, а если из-за тревоги они работают неправильно, могут возникнуть проблемы.
- Присутствие партнёра. Исследование показало, что партнёрские роды проходят быстрее и легче, чем если женщина находится в окружении незнакомых людей.
- Тип привязанности. Это не доказанная, но интересная теория. Если у женщины есть надёжный тип привязанности с кем-либо, не важно, с партнёром, матерью или друзьями, роды у неё пройдут менее болезненно, чем у тех, кто имеет тревожный или избегающий тип.
- Место. Роды в домашних условиях более комфортны и менее болезненны, чем в стационаре. К сожалению, в России на данный момент не существует безопасной практики домашних родов.
2. Что такое эпидуральная анестезия?
Это процедура, при которой обычные анестетики, такие как лидокаин, бупивакаин или ропивакаин, вводятся в эпидуральное пространство. Оно находится между твёрдой оболочкой спинного мозга и позвонками и содержит жировую ткань, вены и артерии, нервные корешки и лимфатические сосуды.
Задача эпидуральной анестезии в том, чтобы обезболить нижнюю часть живота, таз и ноги. В идеале должна отключиться только болевая чувствительность, а температурная, тактильная и двигательная — нет. При таком раскладе боль притупляется или пропадает, но при этом женщина может двигать ногами, самостоятельно ходить и мочиться.
Здесь важно сохранять баланс. Если ввести недостаточно препарата, боль сохранится, если переборщить, пропадёт чувствительность нижней части тела, так что женщина не сможет встать или пошевелить ногами. Кроме того, придётся вставлять ей мочевой катетер в уретру, а не все готовы с этим сталкиваться. Однако если женщина хочет полностью убрать болевые ощущения и готова платить за это потерей чувствительности, врач может отрегулировать дозировку так, чтобы выполнить её желание.
Сможет ли женщина тужиться, зависит от того, в какой момент введена анестезия. В идеале мы делаем её только в первый период — самый длительный и болезненный. Если всё сделано правильно, этот этап ускоряется: раскрытие шейки матки идёт динамичнее, пациентка чувствует себя хорошо. А вот во второй период родов, к моменту наступления потуг, действие анестетика должно уходить.
Когда головка малыша давит на мышцы тазового дна, у роженицы возникает чувство, похожее на сильный позыв к дефекации. Если анестетик ввели поздно и тактильная чувствительность не восстановилась, женщина может не ощутить потуг. Ей придётся тужиться на схватки или руководствоваться советами акушерки, и это может нарушить процесс родов.
Поэтому если у женщины большое раскрытие шейки матки, а она просит сделать эпидуральную анастезию, акушер может ответить, что уже поздно. Конечно, если роженица чувствует невыносимую боль, ей нужно пойти навстречу. Но если рассуждать логически, то на больших раскрытиях смысл эпидуральной анестезии теряется, поскольку скоро начнутся потуги. Если же в это время ввести анестетик, можно продлить второй период родов и получить какие-то осложнения.
3. Почему женщины боятся эпидуральной анестезии?
У многих женщин есть страх, что во время введения катетера может возникнуть резкая боль, которая прошьёт всё тело. А если не вытерпеть и пошевелиться, может парализовать. Я сама этого боялась.
На самом деле участок, в котором будет проводиться пункция, предварительно обкалывают местной анестезией. Конечно, это тоже неприятно, но вполне терпимо.
Шевелиться во время процедуры, конечно, нежелательно, потому что анестезиолог может попасть не туда. Но и бояться, что любое движение закончится параличом, тоже не стоит. Действительно, игла может коснуться спинного мозга или войти в него, но ничего ужасного не произойдёт.
Многие женщины, прошедшие через эпидуральную анестезию, винят её в появлении хронической боли в спине и неврологических симптомов. Однако чаще всего эти осложнения не имеют отношения к методу анастезии.
Боль в пояснице — это визитная карточка послеродового восстановления, и она возникает вне зависимости от того, какой метод обезболивания использовали в родах. В одном исследовании учёные сравнили женщин, прошедших эпидуральную анестезию, и тех, кто обошёлся без обезболивания, и отметили, что болевой синдром в обеих группах встречался с одинаковой частотой.
Введение анестетика в эпидуральное пространство не приводит к каким-то выраженным последствиям, а вот сама беременность и послеродовое восстановление — да.
Неврологические симптомы тоже могут быть следствием беременности. Например, во время вынашивания ребёнка у женщин часто бывает гипертонус грушевидной мышцы. Это состояние имитирует неврологическую боль, похожую на воспаление седалищного нерва. Обыватель никогда не отличит эти два состояния и будет думать, что это неврология и последствие эпидуральной анестезии.
Конечно, у этого метода есть побочные эффекты. Наиболее распространённые осложнения включают:
- Болевой синдром в месте прокола. Эти ощущения вызваны повреждением тканей, но они быстро проходят. Уже через несколько дней всё будет в порядке.
- Транзиторный неврологический синдром — последствие воздействия иглой на спинной мозг. Если анестезиолог не сразу попал, куда нужно, немного повредил корешки спинного мозга, у женщины могут появиться неврологические симптомы. Как правило, это что-то вроде мурашек или изменения чувствительности. То есть не мучительные боли, а какие-то небольшие изменения, которые не снижают уровень жизни и самостоятельно проходят в течение шести месяцев.
- Падение артериального давления. Это распространённое осложнение, которое может навредить и женщине, и младенцу. Но врачи об этом знают, и поэтому при эпидуральной анестезии пациентке обязательно делают КТГ и мониторят давление. Если оно упадёт, врач сможет быстро принять меры, и женщина не пострадает.
- Дрожь — ситуация, когда женщину в родах начинает трясти и она пугается. Надо сказать, что дрожь в целом характерна для родов и часто встречается без всяких вмешательств, но эпидуральная анестезия увеличивает шансы на эти ощущения. Ничего опасного в этом нет.
- Задержка мочи. В процессе родов или после них у пациенток могут возникнуть проблемы с мочеиспусканием. Это может быть неспособность пописать самостоятельно либо отсутствие позывов. В первом случае пациентке будут ставить катетер каждый раз, когда ей захочется пописать, пока она не сможет сделать это без помощи. При отсутствии позывов женщина будет ходить в туалет по расписанию, через каждые 2–3 часа, пока чувствительность не вернётся. При этом надо отметить, что такие проблемы могут возникнуть и без эпидуральной анестезии, она лишь увеличивает риск.
Также могут возникнуть и более опасные осложнения. Например, эпидуральная гематома или абсцесс, травма спинного мозга, адгезивный арахноидит — воспаление паутинной оболочки спинного мозга. В результате могут появиться проблемы с двигательной функцией, потеря чувствительности, боль, парестезия и даже паралич. Однако такие осложнения встречаются очень редко.
4. Почему эпидуральную анестезию не делают всем подряд?
В англоязычной литературе есть довольно распространённый термин — cascade of interventions, что можно перевести на русский как каскад вмешательств. Любое действие может повлечь за собой цепочку реакций, которая приведёт к нежелательным последствиям.
Например, мы решаем, что женщина должна родить к определённому времени, несмотря на то, что для этого нет никаких показаний. Мы начинаем стимулировать роды и вводим пациентке окситоцин. При таком вмешательстве постоянно нужно делать КТГ, а это значит, что женщина не сможет поменять позу. Это, в свою очередь, приводит к невыносимой боли, необходимости эпидуральной анестезии, продлению второго периода родов и, например, экстренному кесареву.
Одно неправильное действие может привести к ряду последствий, которые не случились бы, если бы мы не вмешивались.
Идеальные роды — те, в которых вообще не было никаких вмешательств. Например, женщина использовала немедикаментозные методы обезболивания, не пришлось вводить ей никакой анальгезии. Такой сценарий действительно возможен.
В то же время есть мнение, что женщины, которые воспользовались эпидуральной анестезией, как будто бы недостаточно хорошо старались. Это совершенно неправильное убеждение. Не все женщины способны использовать только немедикаментозные методы.
Если вы просите сделать вам эпидуральную анестезию, врач должен пойти навстречу. По закону любой пациент имеет право на обезболивание. И если женщина чувствует выраженную и нестерпимую боль, врач должен ей помочь.
Но вот какое именно обезболивающее будет применяться — это уже на усмотрение врача. Кроме того, не везде есть материально-техническое оснащение, чтобы сделать эпидуральную анестезию. Поэтому роддом лучше выбирать заранее.
5. Спинальная анестезия — это то же самое, что эпидуральная?
Эти методы похожи, но есть и различия. При эпидуральной анестезии препарат вводится в пространство между твёрдой оболочкой спинного мозга и позвонками, а при спинальной — в субарахноидальное пространство. Это полость между мягкой и паутинной оболочками, заполненная спинномозговой жидкостью. За счёт того, что анестетик вводится в непосредственной близости от спинного мозга, эффект наступает практически сразу.
При эпидуральной анестезии можно вставить катетер и за счёт этого сделать процесс обезболивания продолжительным и контролируемым. Но при этом эффект будет не сразу и иногда может быть асимметричным. То есть одна половина тела обезболится больше, чем вторая.
Спинальная анестезия применяется, когда нужен краткосрочный результат. Препарат вводят один раз, затем иглу убирают, и эффект обезболивания длится столько, сколько будет действовать анестетик.
Также есть комбинированный вариант. Самый распространённый способ — «игла через иглу». Это когда вставляют иглу в эпидуральное пространство, а затем через неё пропускают ещё одну, более тонкую. С помощью второй иглы делают пункцию субарахноидального пространства и выполняют спинальную анестезию. После этого тонкую иглу убирают, а в толстую вставляют катетер для эпидуральной анестезии и продолжают вводить анестетик. Таким образом, эффект наступает сразу, но при этом может длиться столько, сколько необходимо.
6. Какие ещё методы обезболивания применяют в родах?
Во-первых, существуют немедикаментозные методы. Это не какая-то ерунда, а вполне рабочие способы уменьшить дискомфорт во время родов. Вот несколько вариантов:
- Массаж поясницы, стоп, рук и воротниковой зоны.
- Диафрагмальное дыхание.
- Смена поз.
- Грелка на поясницу, промежность и низ живота.
- Охлаждающие компрессы.
- Вокализация — крики, пение, стоны, рычание.
- Ароматерапия.
- Принятие тёплой ванны или душа.
- Использование фитбола.
- Йога.
- Гипноз и самогипноз.
- Прогрессивная релаксация.
Понятно, что не все эти методы можно использовать в роддоме, но некоторые вполне доступны. Особенно если позаботиться об этом заранее и спланировать партнёрские роды.
Также в качестве обезболивающего применяются опиоидные препараты, например промедол. Они довольно активно используются в российских роддомах, и я не понимаю почему. Возможно, их делают в том случае, если нет технической возможности выполнить эпидуральную анестезию.
Я считаю, что опиоиды не дают хорошего эффекта. По факту, они и не обезболивают толком, а лишь одурманивают женщину. Кроме того, такие препараты довольно часто провоцируют рвоту. Однако это только моё мнение. Возможно, есть врачи, которые предпочитают этот метод обезболивания и имеют аргументы в его пользу.
Ещё один вариант анестезии — веселящий газ. В государственных роддомах этот метод, конечно, не применяется, но в некоторых частных клиниках такая опция доступна. Веселящий газ не особенно обезболивает, но создаёт состояние эйфории и затуманивает сознание. Правда, в отличие от тех же опиоидов, эффект краткосрочный и контролируемый: захотела — вдохнула, не захотела — перетерпела. Выраженных побочных эффектов у этого метода нет, и в некоторых странах он считается золотым стандартом обезболивания.
Также женщине может понадобиться местное обезболивание сразу после родов. Многие пациентки называют самым болезненным как раз таки ранний послеродовый период, в котором их осматривают и зашивают.
Чтобы снизить дискомфорт, женщинам часто предлагают местное обезболивание. Но поскольку ткани промежности в этот момент отёкшие, такая анестезия работает не очень хорошо. Куда лучше действует проводниковое обезболивание, при котором анестетик вкалывают в половой нерв. При таком методе анальгезия распространяется на целую зону. Это опцию можно обсудить с врачом, но лучше сделать это заранее, ещё до родов.
7. Анестезия не навредит ребёнку?
Это зависит от метода обезболивания. При эпидуральной, спинальной и комбинированной анестезии лекарство не попадает к ребёнку и не воздействует на него. Правда, этот метод всё же может навредить младенцу, но не напрямую, а опосредованно, через мать.
Если на фоне анестезии у женщины снизится артериальное давление, это ухудшит плацентарный кровоток, и ребёнок почувствует себя плохо. Однако врачи знают об этом осложнении и поэтому постоянно проверяют сердцебиение ребёнка и давление матери. При правильном мониторинге никакой опасности нет.
Также некоторый вред могут причинить опиоиды. Дело в том, что эти лекарства попадают в кровоток ребёнка и могут воздействовать на его состояние. Если обезболивающее ввели близко к периоду изгнания плода, новорождённый может быть сонливым.
У меня так получилось с первой дочкой. Мне ввели опиоиды, которые не оказали вообще никакого обезболивающего эффекта, но при этом дочка проспала первые 8 часов своей жизни. Это очень нехарактерно для новорождённого, потому что он должен поесть через 4 часа максимум. У меня это не привело к фатальным последствиям, но могло, потому что гипогликемия младенца — это страшно.
8. Есть ситуации, когда женщине нельзя делать эпидуральную анестезию?
К абсолютным противопоказаниям относятся локальные инфекции в месте прокола, повышенное внутричерепное давление, травматические повреждения спинного мозга, а также отказ пациентки от такого типа анестезии.
Также есть относительные противопоказания. Это нестабильность кровяного давления, обструктивная кардиомиопатия, проблемы со свёртываемостью крови, тромбоцитопения, неспособность удерживать положение тела, необходимое для процедуры, а также анатомические аномалии спины.
Кроме того, анестезия противопоказана, если у женщины есть аллергия на используемый препарат.
9. Могут ли роды проходить под общей анестезией?
Могут, если мы говорим о кесаревом сечении. Но и в этом случае общая анестезия не является золотым стандартом обезболивания.
Если использовать спинальную, эпидуральную или комбинированную анестезию, женщина будет присутствовать на своих родах и увидит ребёнка сразу после его рождения. Для многих это важно.
Кроме того, общая анестезия предполагает, что женщине надо вводить эндотрахеальную трубку и совершать много других манипуляций. Всего этого можно избежать, если обезболить только нижнюю часть тела.
Пожалуй, я могу представить, что женщина захочет родить под общей анестезией, если у неё запланировано кесарево сечение. Возможно, кому-то будет психологически сложно оставаться в сознании во время полостной операции. Если женщина очень боится этого, наверное, общая анестезия будет предпочтительнее эпидуральной.
10. Может ли боль в родах как-то навредить?
Чрезмерная болевая импульсация в родах увеличивает риск посттравматического стрессового расстройства и послеродовой депрессии. Это не какая-то эфемерная штука, а вполне реальные диагнозы, которые сильно ухудшают жизнь и увеличивают риск суицидального поведения матери.
Я сталкивалась с самоосуждением, когда женщины обвиняют себя: «Вот, могла бы потерпеть, и тогда у меня не отваливалась бы спина». Что-то в этом роде. Всё это имеет мало отношения к жизни, потому что болевая импульсация много от чего может зависеть помимо настроя. Нельзя сравнивать одну роженицу с другой или даже разные роды у одной и той же женщины.
Когда готовишься к родам, надо учитывать все возможные сценарии и понимать, что все они нормальные.
Радоваться, что потерпела и не использовала анестезию и при этом переживать ПТСР, — такая себе история.
Когда я готовилась к первым родам, у меня было представление, что они не влияют на дальнейшую жизнь. Просто потерпела, перелистнула страницу и пошла дальше. На самом деле это то, что аукается женщине ещё очень и очень долго. Это важный опыт в жизни, и нужно сделать всё, чтобы он был положительным.
Есть исследования, которые показывают, что опыт в родах может влиять на привязанность матери и ребёнка, успешность грудного вскармливания, риски ментальных расстройств у матери. Поэтому очень важно, чтобы сам опыт родов, вне зависимости от их исхода, был положительным.
Лучшее, что может сделать женщина, — это подготовиться и продумать все возможные сценарии.
Чтобы это сделать, роженица может сходить на курсы и составить план подготовки к родам. Там нужно прописать всё: какие процедуры вы будете проходить, какие методы обезболивания применять сначала, какие потом.
Если вы рожаете платно, всё просто: приходите и обсуждаете план с врачом. Если бесплатно, можете показать свой план человеку, который будет принимать роды. Любой врач, который знаком с этой системой, скорее всего, пойдёт навстречу пациентке.