«Неопасных болезней нет». Педиатр Сергей Бутрий — о заблуждениях, которые только вредят здоровью детей

1. Есть неопасные болезни вроде коклюша и ветрянки. И ими лучше переболеть, чтобы выработался иммунитет

Нет. Чтобы выработался иммунитет, надо делать прививки. Говорить, что переболеть — менее рискованная опция, чем привиться, это прямая и топорная ложь. Устраивать ветряночные, коревые и любые другие «вечеринки», когда здоровых детей приводят в гости к больному, — это варварство и жестокое обращение с ребёнком, за которое хочется наказывать.

Неопасных болезней не существует. Так, ветрянка и коклюш встречаются довольно часто, но обычно протекают не тяжело. И у людей остаются в памяти многие знакомые, которые сами или вместе с ребёнком переболели легко и бравировали этим. Те же пациенты, ребёнок которых перенёс ветрянку или коклюш тяжело, прошёл длительную госпитализацию (возможно, даже реанимационное отделение) и реабилитацию или тем более погиб от этих инфекций, неохотно рассказывают о своём опыте. Они раздавлены горем, виной и тратят все свободные силы на лечение осложнений болезни.

В итоге люди считают опасным более редкий менингококк просто потому, что о нём любят писать СМИ (тут летальные исходы и осложнения у всех на слуху). Да и летальность у генерализованной формы 20%, каждый пятый заболевший погибает. Но дети страдают и умирают от очень многих инфекционных болезней, прививки разработаны только от малой их части и именно от тех, что наиболее опасны и социально значимы.

В нацкалендаре нет необязательных вакцин. Но их недостаточно. Я бы вводил несколько прививок дополнительно: против ротавируса, ветряной оспы, менингококка, а в эндемичных регионах ещё и от гепатита А и клещевого энцефалита.

Фраза «лучше переболеть» — это прямое наследие антивакцинаторской пропаганды. Придумывая, почему ещё прививки не нужны, антиваксеры находят мелкие исследования, обнаружившие казуистическое снижение риска онкологии или ещё какую‑то пользу. Эти исследования, как правило, выполнены очень некачественно, не подтверждались более крупными и строгими научными работами и не могут быть применены в клинической практике. Но названия их звучат эффектно, и ими удобно закидывать оппонента‑врача, когда используешь запрещённый риторический приём «галоп Гиша», будто количество ложных аргументов может повлиять на их качество.

2. Ребёнок заболеет, если его легко одевать и давать ему пить и есть холодное

15 лет назад, когда я ещё был старшекурсником медицинского вуза, я слушал лекцию Владимира Кирилловича Таточенко, в которой он сказал легендарную фразу: «Дети не простужаются, они заражаются». Тогда эта идея была относительно свежей и революционной и плохо прорастала в головах врачей и родителей. Сейчас, кажется, уже многие знают, что отдельного явления «простуда» без вирусов и бактерий не существует.

Родители устают от частых ОРВИ у ребёнка, они плохо переносят неопределённость «Заболеет снова? Когда?», они хотят снизить риски. Из всех этих факторов рождается ритуал укутывания и подогревания. Усиливается он когнитивным искажением, которое называется «предвзятость подтверждения»: когда ребёнок промочил ноги и не заболел, это не запоминается, когда промочил и заболел — очень запоминается и транслируется дальше.

С точки зрения современной науки переохлаждение если и увеличивает риск заболевания вирусной инфекцией, то очень незначительно. Этим можно пренебречь. Ну и, разумеется, каждый педиатр знает множество педантично кутающих и греющих семей, в которых дети болеют если не чаще, то как минимум наравне с босоногими ребятами, жадно глотающими мороженое.

3. Поливитамины необходимы

Трудно понять, откуда взялась такая любовь родителей к поливитаминным комплексам. Думаю, тут много факторов: и желание сделать ОРВИ у дошкольников хоть немного более редкими, и заманчивость идеи дать здоровье в виде таблеточки, и тревога, и агрессивный маркетинг этого вида лекарств…

Но реальность такова, что современный ребёнок, питающийся более‑менее сносно, почти не имеет шансов на авитаминоз, а поливитамины нужны только в этом случае.

Важно искусственно добавлять в пищу только витамин D и йод (в йодированной соли или отдельно таблетками). Всё остальное должно быть назначено врачом по конкретным показаниям, и в списке этих показаний нет пункта «чтобы не так часто болел».

4. Температуру выше 38,5 ℃ нужно сбивать

До популяризации парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств температуру не сбивали ничем, кроме физических методов охлаждения. Это когда ледяное полотенце кладут на лоб, а второе остывает в тазу с водой, чтобы через 2 минуты занять место первого.

Когда жаропонижающие стали популярны, родители начали стремиться сбивать до 36,6 ℃ любое повышение. Дальше врачи придумали такой компромисс: ну хотя бы до 38,5 ℃ не снижайте. Эта цифра взята с потолка, потому что всё, что более 39, обычно сильно пугает родителей, а всё, что менее 38, вряд ли связано с чем‑то серьёзным.

Я обычно учу родителей не снижать температуру, пока ребёнок нормально её переносит, даже если это 39,3 ℃. И наоборот: стоит дать препарат, если у ребёнка 37,3 ℃, но при этом сильный озноб и недомогание.

Температура, которую нужно снижать любой ценой, начинается после 42 ℃. Но всё, что выше 40 ℃, всё же заслуживает определённой тревоги даже без других красных флагов. Это значит, что нужно связаться с врачом, а он уже решит: стоит ли просто подождать или нужно изменить лечение.

5. Частые кровотечения из носа говорят о серьёзных проблемах со здоровьем

Зимой жалоба на носовые кровотечения — одна из самых популярных в кабинете педиатра. Трудно сказать, почему у конкретного ребёнка часто течёт кровь из носа, но это почти всегда безопасно, а врачу требуется только объяснить это и успокоить семью.

Сухой воздух дома в отопительный сезон, более тонкая слизистая у детей, привычка ковырять в носу и многие другие факторы могут приводить к кровоточивости до 20 раз в неделю. И это обычно не наносит вреда здоровью.

Я начинаю волноваться и обследовать в одном из этих случаев:

1. Кровь из носа у ребёнка идёт долго — по 20 минут, несмотря на адекватные меры по остановке кровотечения.
2. Крови слишком много — более 100 мл за раз или суммарно за неделю.
3. Не только нос, но и царапины, порезы, ранка после взятия крови из пальца кровоточат более 10 минут, а синяки слишком крупные или в местах, которые сложно ушибить.

6. Плохое воспитание виновато в психических заболеваниях у детей

Это снова попытка искать простые объяснения сложным явлениям. На заре изучения аутизма, например, была гипотеза о «матерях‑холодильниках». Она объясняла возникновение расстройства через дефицит любви, внимания и заботы в адрес ребёнка. К счастью, её быстро опровергли.

Корни этого явления, полагаю, в каких‑то религиозных верованиях о том, что плохие вещи случаются только с плохими людьми. Это вроде как гарантирует, что если мы будем выполнять заповеди, то с нами такое случиться не может, бог не позволит.

Реальность, разумеется, сложнее. Плохие вещи случаются с самыми хорошими людьми, а воспитание имеет до обидного малое влияние на психическое здоровье детей.

7. С задержкой речевого развития не надо ничего делать, пройдёт сама

Тут две крайности, и обе они вредны. Незнание 10 слов в 1 год не является проблемой само по себе. Но и их знание тоже не гарантия нейротипичного (нормального) развития.

Задержка формирования речи — очень неспецифический симптом. Иногда он не говорит совсем ни о чём, а иногда является первым сигналом серьёзного заболевания или расстройства. Вариантов тут много, и на каждый не напишешь инструкцию родителям.

Пожалуй, самый универсальный совет — записывать всё, что не укладывается в нормальное развитие ребенка, всё, что смущает и тревожит, в отдельный список и вываливать все вопросы и тревоги на педиатра во время осмотра. Это ему решать, складывается ли это в пазл какой‑то серьёзной проблемы (и требуется ли дообследование у невролога или детского психиатра) или пока не о чем беспокоиться — наблюдаем и занимаемся стандартными развивашками.

8. Ребёнок с СДВГ сам научится быть внимательным

Тут сложно. С одной стороны, многие дети с СДВГ научатся, да. Или симптомы станут объективно слабее с возрастом, или страдающие от них разработают систему лайфхаков, которые помогут быть эффективнее и собраннее.

Но, с другой стороны, пока ребёнок набивает эти шишки и учится на собственных ошибках, он может заполучить серьёзные комплексы, тревогу, депрессию, низкую самооценку, зависимость от наркотических веществ, попасть в дурную компанию, растерять всё тепло из семейных отношений или отношений с друзьями.

Мне бы не хотелось пускать это на самотёк, тем более когда диагноз уже поставлен. Есть эффективные стратегии помощи семье и ребёнку. Как минимум это психообразование (чтение профильных книг и сайтов, групповая психотерапия, сообщества родителей и врачей, объединённых общим диагнозом, и так далее). Как максимум — лекарственные препараты, психотерапия, инклюзивное образование и воспитание, поддержка и помощь семье.

9. У часто болеющих детей слабый иммунитет

Врачи и пациенты понимают совсем разные вещи под фразой «слабый иммунитет». Врачи определяют его по частым и тяжёлым бактериальным осложнениям ОРВИ, а не по самим ОРВИ. Они называют так иммунитет, ослабленный химиотерапией злокачественной опухоли, или СПИДом, или врождённым дефектом клеточного или гуморального иммунитета, или удалённой селезёнкой и так далее. Это синоним иммунодефицита, врождённого или приобретённого.

В быту же о слабости иммунитета говорят, когда хотят подчеркнуть низкую сопротивляемость инфекциям, склонность к частым ОРВИ. Но это неправильно прежде всего потому, что поистине слабый иммунитет напрямую угрожает жизни ребёнка, а частые ОРВИ — нет.

Второе, что здесь важно сразу подчеркнуть: бытовой «слабый иммунитет» почти невозможно усилить. Заманчивые поливитамины, иммуномодуляторы, народные средства или закаливание крайне скромно или вообще никак не влияют на общую сопротивляемость инфекциям.

По‑настоящему — по‑медицински — слабый иммунитет «поднимается» или «усиливается» очень серьёзными методами. Например, ежедневным профилактическим применением антибиотика до достижения возраста 5 лет (при удалённой селезёнке), ежемесячным переливанием внутривенного иммуноглобулина (при врождённом дефекте гуморального иммунитета) и так далее. Но у серьёзных методов — серьёзные побочные эффекты, так что игра должна стоить свеч.

10. Вирусы герпеса — причина общей слабости, длительной субфебрильной температуры, болей в голове и животе, тошноты и так далее

Этот миф, к сожалению, запустили и поддерживают сами врачи. Не все, но те из нас, кто сам плохо переносит состояние неопределённости, кто плохо разбирается в соматоформных расстройствах, а также те, кто не очень умеет заниматься коммуникацией со сложными семьями.

Многие пациенты, в основном раннего подросткового возраста, но не только, склонны к упорным и изнурительным неспецифическим жалобам. Это прямо отдельная большая группа. Дети страдают и не могут учиться, родители водят их по десяткам врачей, заставляют сдавать сотни анализов и тестов. В конце концов находится доктор, который назначает ПЦР или ИФА на вирусы семейства герпесов.

Анализы показывают носительство (просто потому что оно есть у многих людей и обычно не имеет значения) или даже активное выделение этих вирусов, и доктор связывает все симптомы с этим. А потому назначает бессмысленные, бездоказательные и небезопасные методы лечения этих вирусов, а семьи начинают надеяться, что это поможет.

Но это не медицина, это имитация бурной деятельности. Такие методы обесценивают труд врачей и подрывают доверие к ним. Единственное, что тут можно посоветовать и докторам, и родителям: больше заниматься самообразованием и помнить, что у сложных проблем редко бывают простые причины. Ну и пациенты должны стараться всё же больше доверять врачам.

11. После инфекционного мононуклеоза не нужно загорать и заниматься спортом

Загорать не нужно ни после чего. Загар (особенно многократные солнечные ожоги) — это один из самых сильных и изученных факторов риска развития меланомы — крайне агрессивного кожного рака. Однако перенесённый мононуклеоз не увеличивает эти риски дополнительно. Не знаю, откуда взялся этот миф.

Вот насчёт запрета спорта на год всё более‑менее понятно. У некоторых детей из‑за ВЭБ‑инфекции так сильно увеличиваются печень и селезёнка (временно и обратимо), что на пике этого увеличения от удара в живот или от тряски, очень редко, случаются разрывы этих органов. Однако запрещать спорт следует именно тем, у кого печень и селезёнка увеличены до внушительных размеров, а не всем подряд.

12. Перед вакцинацией нужно сдавать иммунограмму или анализы крови, мочи, кала

Многие родители очень боятся вакцинации и хотят подстраховаться. Например, получше обследовать ребёнка до прививок, попринимать антигистаминный препарат, вводить вакцины не одновременно, а по отдельности.

Однако у всех этих стратегий нет никаких доказательств эффективности. Все современные международные рекомендации по вакцинации предписывают вводить вакцины одновременно, по несколько препаратов за один визит, и сообщают, что какие‑либо обследования или медикаментозная подготовка перед этим не нужны. Исключение — известные и очевидные проблемы со здоровьем у конкретного ребёнка. Например, серьёзные иммунодефициты, жизнеугрожающие аллергические реакции на предыдущее введение этой же вакцины, некоторые прогрессирующие неврологические заболевания, приём лекарств, изменяющих действие вакцин.

Лишние и необоснованные обследования не только не снижают риск осложнений от вакцинации, но и увеличивают вероятность того, что ребёнок вовсе не будет привит. Ведь чем больше условий перед прививкой нужно выполнить, тем меньшее количество семей преодолеет эту полосу препятствий. А значит, эти обследования напрямую вредят ребёнку.

Многое в современной медицине (и науке вообще) является контринтуитивным, вызывает удивление, недоверие или даже возмущение родителей. Но если задавать врачу вопрос «Почему?» и изучать доказательства, можно избавиться от большинства заблуждений и когнитивных искажений. И это принесёт только пользу.