10 стыдных вопросов о лёгких: отвечает пульмонолог Ильдар Зиннатуллин

В этой серии статей известные эксперты отвечают на вопросы, которые обычно неловко задавать: кажется, что все об этом и так знают, а спрашивающий будет выглядеть глупо. Мы собрали то, о чём вы так хотели узнать, но стеснялись спросить.

Сегодня поговорим о лёгких. Откуда берётся кашель и какой он бывает, можно ли делать ингаляцию при температуре и как на самом деле выглядят лёгкие курильщика.

Ильдар Зиннатуллин

Врач-пульмонолог высшей категории, педиатр. Может распознать болезнь по звуку кашля, лечит детей и успокаивает родителей.

1. Почему мы кашляем и как это вылечить?

Кашель возникает от раздражения кашлевых рецепторов, расположенных в носоглотке, гортани, трахее, бронхах. Когда в воздухопроводящие пути попадает инородное тело, например кусочек пищи или сопли, стекающие из носоглотки, чувствительные афферентные рецепторы посылают импульс в продолговатый мозг. Там сигнал обрабатывается, после чего отправляется команда кашлевой мускулатуре, например диафрагме и межрёберным мышцам. В результате человек кашляет.

Вообще причин для кашля множество — порядка ста. Чаще всего он возникает из‑за постназального затёка или, проще говоря, соплей. Человек заболевает ОРВИ, в носу выделяется много слизи, она стекает по задней стенке глотки, и возникает кашель. Механизм тот же, как если бы вы подавились едой.

Также кашель может возникать из‑за мокроты в лёгких, раздражения в горле, даже от заболеваний желудка и пищевода. Если у человека изжога и обратный заброс желудочного сока в пищевод, верхние и нижние дыхательные пути, то это может спровоцировать ларингит, бронхит и даже пневмонию.

У детей кашель может появляться даже из‑за серной пробки. При раздражении наружного слухового прохода нервные импульсы посылаются к кашлевой мускулатуре, и у ребёнка возникает сухой кашель. Это случается не так уж часто, но бывает.

В зависимости от причин кашель звучит по‑разному. Сопливый более сухой, гортанный — лающий, бронхиальный — продуктивный или, по‑другому, влажный, астматический — сначала приступообразный, а затем, когда бронхи расширяются и начинается дренаж мокроты, продуктивный; коклюшный — также приступообразный.

Лечение зависит от причин. Как правило, сиропы и таблетки от кашля являются муколитиками, то есть препаратами, которые улучшают отхождение мокроты. И они нужны далеко не всегда.

Например, если кашель появился из‑за соплей — он вторичен и пройдёт, как только насморк закончится. А для детей, особенно маленьких, муколитики вообще могут быть опасны из‑за эффекта «заболачивания» лёгких.

Мокрота состоит из двух главных компонентов — белка и воды. Если пациент пьёт мало, то мокрота превращается в белковую субстанцию, этакий «холодец», который забивает дыхательные пути и вызывает помимо кашля ещё и одышку. Если жидкости в организме достаточно, мокрота становится текучей, как кисель. Такую субстанцию легко откашлять, потому что реснички в дыхательных путях с лёгкостью могут поднять её на поверхность.

Препараты на основе амброксола стимулируют работу бронхиальных желёз и разжижают мокроту, превращая её в воду, то есть делая избыточно текучей. Сила трения между ресничками и водой минимальная, мокрота опускается вниз и вызывает эффект «заболачивания лёгких». Кашель становится непродуктивным, и ребёнок в силу особенностей строения и слабости мышц не может её откашлять. Поэтому такие препараты не рекомендуют давать детям до четырёх лет.

Для школьников, подростков и взрослых муколитики не опасны и даже показаны при некоторых заболеваниях. Но не обязательны.

У людей есть убеждение, что сухой кашель надо переводить во влажный, стимулировать отхаркивание. Но это совсем не обязательно. Сухой кашель может пройти, не переходя во влажный.

Если он возникает из‑за соплей, гайморита или раздражённого горла, достаточно общих процедур, направленных на снижение дискомфорта. Промыть нос, поддержать микроклимат с нормальной влажностью воздуха, прогуляться, переключить внимание и подождать, пока всё пройдёт.

Если же кашель не исчезает и становится хуже, надо идти к врачу для выявления причин.

2. Ингаляции помогают от кашля?

Смотря как их делать и с какими препаратами. Все мы, наверное, дышали в детстве над картошкой. Такое лечение может закончиться ожогами кожи и дыхательных путей, а при лихорадке перегреть организм.

Именно благодаря этой практике возник миф, что при повышенной температуре тела нельзя делать ингаляцию. Дышать над картошкой и правда нельзя, а использовать современные устройства можно и нужно.

Что касается препаратов для ингаляций, всё зависит от заболевания. Врачи часто назначают при любом кашле будесонид — препарат для расширения бронхов. Но на самом деле у него есть всего три показания: стеноз гортани, когда есть осиплость голоса и лающий кашель, астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких.

У нас даже пневмонию умудряются лечить будесонидом, хотя при этом заболевании субстрат находится не в бронхах, а в альвеолах, и препарат будет бесполезен. В целом этот препарат — хорошая штука, но только если назначен по делу.

Детям часто назначают ингаляции с физраствором, и это нормально. Они могут помочь при сопливом кашле — улучшить дренаж слизи из носа и таким образом облегчить состояние. А ещё такие ингаляции успокаивают маму и папу.

Дело в том, что иногда лечения как такового не требуется, но родители просто не могут ничего не делать. Мы говорим: «Нужно потерпеть, увлажнять воздух дома, прогуляться, проветрить помещение, промывать нос и ждать», а им хочется скупить пол‑аптеки и дать это всё ребёнку. И в этой ситуации педиатр может сказать: «Давайте подышим физраствором». Он не увеличит производство мокроты, но увлажнит нос и успокоит родителя.

Навредить ингаляции могут только в том случае, если делать их с неподходящими для этого субстанциями: минералкой, дексаметазоном, масляным раствором. В лучшем случае такой подход испортит вам аппарат, в худшем — вызовет тяжёлое повреждение лёгочной ткани и может довести до реанимации.

В инструкции должно быть указано, что раствор предназначен для ингаляций.

3. Можно заразиться туберкулёзом на улице или в общественном транспорте?

Я больше чем уверен, что, проехав в общественном транспорте, мы встретимся с больным туберкулёзом. Но чтобы заразиться, контакт должен быть регулярным. Если вы не ежедневно встречаетесь с человеком, который болеет, заражение маловероятно.

Когда человек заражается туберкулёзом, в организм попадают палочки Коха. Сначала они копятся в лимфатических узлах, но при массивном контакте с патогеном и снижении иммунной защиты могут проникнуть в лёгочную ткань и вызвать специфическое для туберкулёза воспаление с формированием определённых типов клеток.

Но вообще заболеть может каждый.

Вылечить туберкулёз можно, но это долго. В силу того, что туберкулёзная палочка жила рядом с человеком на протяжении многих веков, у неё выработалась природная резистентность ко многим факторам. Поэтому пациенту назначают параллельно 3–5 препаратов, а также работают над улучшением его иммунитета. Грубо говоря, откармливают, обеспечивают хороший отдых, минимизируют стресс.

Кроме того, лечение туберкулёза может включать и операцию. Если у пациента тяжёлое поражение лёгких и в органе образовались полости — каверны, может понадобиться хирургическое вмешательство.

4. Почему появляется одышка?

Одышка может быть физиологической и патологической. Первая возникает при интенсивных нагрузках из‑за того, что работающие мышцы потребляют много кислорода, а с дыханием выводится углекислый газ и вода. Это абсолютно нормально. Если же одышка возникает в покое или при незначительных нагрузках, это может указывать на какую‑то патологию.

Например, при астме воздуха не хватает из‑за спазма мускулатуры бронхов, отёка и увеличенной выработки мокроты. Кислород не может проникнуть к альвеолам, и человек начинает задыхаться. Это так называемый обструктивный тип.

А есть рестриктивный тип дыхательной недостаточности. Он характерен для развития рубца в лёгких — пневмосклероза, большого количества выпота в плевральной полости, ограничения подвижности или поражения рёбер, заболеваний дыхательной мускулатуры.

Также одышка может возникнуть из‑за плохой работы сердца — кровь застаивается в ногах, печени, селезёнке, и до лёгких доходит недостаточно. Или сердце не может выкачать кровь из лёгких, хотя она уже отдала кислород.

Патологическая одышка требует внимания. Если она возникает в покое, появилось стеснение в груди, кашель, сложности со вдохом, боли в сердце — запишитесь к врачу.

Также стоит сходить в терапевту, если одышка появилась в ответ на привычную нагрузку. Например, вы много лет поднимались пешком на третий этаж без всяких затруднений и вдруг начали задыхаться.

5. Плесень вредна для лёгких?

Плесень — это живой организм, который в процессе жизнедеятельности вырабатывает токсины и белки. Всё это витает в воздухе и, попадая в дыхательные пути человека, может стать причиной астмы. Причём даже у людей, не склонных к этому заболеванию.

Красная и зелёная плесень не так опасны, если нет каких‑то глобальных проблем с иммунитетом, а вот чёрная и жёлтая могут вызывать аллергический бронхолёгочный аспергиллёз или инвазивный аспергиллёз. Это когда бронхи колонизируют грибы рода Aspergillus, вызывают кашель с грязно‑зелёной или коричневой мокротой, кровохарканье, пневмонию и одышку, а также могут влиять на другие системы организма.

Так что если вы видите чёрный или жёлтый налёт на стене, нужно не просто сделать уборку, а полностью устранить плесень и предотвратить её появление. Иногда для этого приходится делать ремонт.

6. Почему люди с астмой не могут без ингалятора?

Астма — это хроническое аллергическое воспаление, которое приводит к отёку, повышенной выработке мокроты и спазму гладкой мускулатуры бронхов. Триггеры могут быть разными. Например, человек может реагировать на шерсть кошки, пыльцу берёзы, плесень, холодный воздух, физическую нагрузку, психоэмоциональный стресс. Последнее называется психогенной бронхиальной астмой.

Препараты, которые используются в качестве базисной терапии, снимают отёк, уменьшают количество мокроты и снижают чувствительность дыхательных путей к раздражителям.

Благодаря массовой культуре у людей сложился стереотип, что все люди, болеющие астмой, носят с собой ингалятор и, если не успеют пшикнуть, могут задохнуться. Такое действительно возможно, но только если пациент находится в состоянии неконтролируемой астмы.

Как правило, это случается, когда люди откладывают посещение врача и вместо лечения носят с собой баллончик с быстродействующим бронхорасширяющим препаратом. Стало хуже — пшикнул. Таким неконтролируемым использованием можно довести себя до тяжёлого приступа, когда лекарство уже не поможет и возникнет угроза жизни.

Если человек регулярно посещает пульмонолога или аллерголога, ему адекватно назначена базисная противовоспалительная терапия, которая не даёт впасть в обострение, то баллончик в кармане ему попросту не нужен. Все лекарства лежат дома: проснулся, почистил зубы, пшикнул — и спокойно живёшь дальше. Время от времени терапию отменяют и смотрят, как пациент чувствует себя без лекарств, и по необходимости продолжают.

Детей можно вывести в длительную ремиссию, во время которой они не будут нуждаться в препаратах в течение нескольких лет или десятилетий. Если взрослый человек придерживается терапии, его тоже можно вывести в ремиссию, и он будет жить без баллончиков и обострений.

А вот бесконтрольное использование препаратов может привести к блокировке рецепторов, и тогда баллончик уже не поможет. А из‑за приступа человеку может понадобиться реанимация.

7. Можно ли прокачать лёгкие, если надувать шарики?

При надувании шариков создаётся положительное давление в дыхательных путях, и этот метод могут применять при некоторых состояниях. Например, если на фоне приступа бронхиальной астмы или после перенесённой пневмонии в лёгких образуются безвоздушные участки ателектазы.

Также положительное давление в дыхательных путях может применяться при слизистых пробках. Если бронхи забиты мокротой, а кашель непродуктивный, можно прибегнуть к самораздуванию участка лёгкого. Но без показаний делать такое не стоит — это может быть опасно.

Есть такое понятие, как воздушная полость в лёгких. Такая может образоваться, например, если человек родился недоношенным, у него развилось тяжёлое лёгочное повреждение, и он находился на длительной искусственной вентиляции лёгких.

Если такой человек попытается создать положительное давление в дыхательных путях, полости могут лопнуть, в лёгочной сумке возникнет избыток воздуха, и лёгкие будут сдавливаться. И вместо того чтобы прокачать здоровье, мы получим серьёзную реанимационную ситуацию. Пострадавшему придётся прокалывать лёгкое и выводить воздух.

Также не стоит надувать шарики после пневмонии на фоне коронавирусной инфекции. Не зная, что творится с лёгкими, можно только ухудшить состояние.

Регулярные нагрузки создают физиологическую эмфизему, при которой альвеолы увеличиваются в объёме, растёт количество окутывающих их сосудов и увеличивается площадь их соприкосновения с воздухом. В результате больше кислорода может попасть в организм.

Допустим, у нетренированного человека при вдыхании воздуха в организм попадёт 50% кислорода, а при физиологической эмфиземе — за счёт того, что больше сосудов, которые способны впитать кислород, — уже 80%.

Но при этом стоит выбирать, где заниматься спортом. Например, если бегать вдоль больших автострад, в лёгких и бронхах могут оседать тяжёлые металлы и вещества, которые выделяются при горении топлива. Так что если вы живёте в промышленном районе с интенсивным дорожным движением и в пределах доступа нет парков, полезнее будет побегать на дорожке в спортзале.

8. Что происходит с лёгкими курильщика?

Визуально мы не отличим лёгкие человека, который жил в мегаполисе и курил 30 лет, от тех, что принадлежали деревенскому жителю без вредных привычек.

Если человек всю жизнь проработал в шахте, возможно, у него будут какие‑то изменения: воспаление, участки с инфарктом. Но курение такой картины не даёт, и уж тем более не сделает лёгкие чёрными.

Конечно, при курении происходят негативные изменения в лёгких. Компоненты сигаретного дыма вызывают хроническое воспаление, негативно влияют на реснички в дыхательных путях, и они перестают эффективно выводить мокроту. Получается замкнутый круг. Чем больше застаивается мокрота, тем больше воспаления, меньше кислорода поступает к альвеолам, и от его дефицита страдают внутренние органы.

Следующая ступень — хроническая обструктивная болезнь лёгких, при которой страдают бронхиолы, появляется одышка и зависимость от бронхорасширяющих препаратов. Если страдают альвеолы, это уже эмфизема — хроническое заболевание, при котором нарушается газообмен.

Что касается вейпов, они тоже могут навредить. Не так давно появился термин ПЛАВЭС — поражения лёгких, ассоциированное с вейпами и электронными сигаретами.

Несмотря на то, что в таких устройствах нет классического механизма горения, в результате парения образуются формальдегид, ацетальдегид, ацетон, нитрозамины. У нас есть опыт лечения подростка, который на фоне курения вейпа попал в реанимацию на ИВЛ.

9. Как попытаться защитить себя от рака лёгких?

Одна из причин перерождения клеток — это хроническое воспаление. Поэтому курение сильно повышает риски, хотя и не гарантирует, что вы заболеете онкологией. На определённом этапе клетки, которые подвержены хроническому воспалению, не погибают, а начинают делиться — и перерождаются в раковую опухоль.

Не курить, хорошо питаться, отдыхать, заниматься умеренными физическими нагрузками. Никаких более чётких рекомендаций вроде «пейте витамин D» или «живите в селе» дать не получится, поскольку нет доказанных способов наверняка исключить рак.

Можно делать флорографию раз в год, но это, конечно, не поможет распознать онкологию на ранней стадии. У этого метода скрининга довольно слабая разрешающая способность, а рак долго протекает бессимптомно. Так что когда признаки уже можно будет заметить на рентгеновском снимке, стадия не будет ранней.

Поэтому в первую очередь ориентируйтесь по самочувствию. Если что‑то смущает — слабость, потливость, температура, резкая потеря веса, кашель, боль в груди, — как минимум стоит проконсультироваться с врачом.

10. Пневмония — самая опасная болезнь лёгких после рака?

В иерархической лестнице тяжести лёгочных заболеваний пневмонию можно поставить сразу после бронхита. В ней нет ничего страшного.

Пневмонию могут вызывать вирусы, например грипп, коронавирусная инфекция, парагрипп, аденовирус, герпетические инфекции, микоплазма, хламидия, а также грибы. Но чаще всего патогенами являются бактерии.

Когда человек заболевает, в альвеолах копится воспалительная жидкость, из‑за чего наступает интоксикация, появляется одышка и кашель, человек ощущает себя слабым и разбитым. Врач назначает антибиотик, бактерии разрушаются, мокрота откашливается. Пациенту делают рентген, чтобы проверить, что всё хорошо и чисто, и через неделю он уже может выйти на работу.

Конечно, в некоторых случаях пневмония может закончиться плохо. Тяжесть заболевания зависит от массивности проникновения микроорганизма, агрессивности микробов и состояния больного. Если человек ослаблен, имеет дефицит веса, болеет сахарным диабетом или иммунодефицитом, у него может развиться абсцедирующая пневмония. То есть гнойное расплавление лёгочной ткани на фоне активного воспаления. После выздоровления на месте разрушенной ткани, как правило, формируется рубец, что уменьшает дыхательный объём.

Детям в этом плане повезло больше. Ребёнок растёт, и вместе с ним увеличиваются его лёгкие, а рубец — нет. Поэтому даже при тяжёлом поражении лёгочной ткани ребёнок может восстановиться и в дальнейшем даже не вспомнить о том, что он переболел пневмонией.

Как будет чувствовать себя взрослый, зависит от площади поражения. Например, если большая часть лёгочной ткани заместилась рубцом, переболевший может испытывать нехватку кислорода во время физических нагрузок, хотя в обычной жизни проблем с дыханием у него не будет.

Хотя на практике есть люди, которые прекрасно справляются со своими задачами и с одним лёгким — участвуют в соревнованиях, путешествуют, рожают детей. Здесь уже надо рассматривать каждый конкретный случай индивидуально и консультироваться со специалистом.

Что касается профилактики пневмонии, можно посоветовать вакцинацию от гриппа, гемофильной палочки и пневмококка. И здоровый образ жизни: правильное питание, достаточный отдых, хороший сон и умеренные физнагрузки.