Почему вам не нужно делать копрограмму: объясняют врач лабораторной диагностики и гастроэнтеролог

Что такое копрограмма и когда она появилась

Копрограмма — это исследование образцов стула под микроскопом, которое также называют общим анализом кала.

В клиническую практику копрограмму ввёл советский физиолог Иван Алексеев-Беркман примерно в 1930 годах. Результаты его исследований были посмертно напечатаны в монографии «Клиническая копрология». На эту книгу до сих пор ссылаются российские учёные, а информация из неё перекочевала во множество методичек и пособий медицинских колледжей и вузов.

С прошлого века копрограмму назначают в России и некоторых странах постсоветского пространства (Литва, Украина, Грузия), чтобы предположить причину проблем с пищеварением. 

Но если в советские годы копрограмма была практически единственным способом связать жалобы человека с какой-то причиной, то сейчас у назначения анализа нет практического смысла.

Тем не менее пациенты продолжают проходить исследование и получают на руки бланк, в котором описаны:

• Внешний вид стула — его форма, цвет, консистенция, видимые невооружённым глазом кровь, слизь, остатки пищи.
• Содержание определённых химических веществ — билирубин, стеркобилин, белок, скрытая кровь.
• Составляющие стула, найденные под микроскопом, — остатки переваренной мясной и растительной пищи, частицы жира, крахмала и другое. 

В общей сложности результат копрограммы описывает более 15 показателей, которые сотрудник лаборатории «опознал» под микроскопом. 

Почему не стоит делать копрограмму

Большинство из параметров копрограммы не несут большого смысла для диагностики, и на это есть несколько причин. 

Стул постоянно меняется

Регулярное питание и опорожнение кишечника ведут к тому, что кал разных порций различается по составу. Если выполнить копрограмму образцов стула, выделенных сегодня утром и днём, результаты анализов будут разными. Как диагностировать заболевание, если результаты не воспроизводятся в каждом новом анализе, непонятно. 

Анализ показывает то, что вы ели за последние дни, но под микроскопом

В бланке копрограммы напротив разных видов мышечных волокон и растительной клетчатки, жира, жирных кислот и крахмала обычно указано, что в «норме» они должны отсутствовать или быть единичными. Но это не совсем так. Ведь количество остатков пищи в кале зависит от объёма и типа съеденного продукта, состава микрофлоры кишечника и даже того, насколько тщательно еду пережевали.

Поэтому человек, у которого «идеальная» копрограмма, и человек с какими-то отклонениями от норм в результатах могут быть одинаково здоровы, если нет жалоб. А если они есть, то осмотр и опрос у гастроэнтеролога дадут намного больше информации, чем результат исследования стула.

Пациент потратит деньги зря

Грамотный опрос пациента позволяет узнать до 80% информации, которая важна для постановки диагноза. Поэтому на приёме врач задаёт деликатные, но очень важные вопросы, например:

• Как часто бывает стул?
• Какой формы кал?
• Бывают ли в кале слизь, кровь, видимые глазом?
• Бывает ли кал жирным и плохо ли смывается в унитазе?
• Замечали ли вы связь между съеденными продуктами и формой стула?

По ответам на эти вопросы врач может заподозрить у пациента синдром раздражённого кишечника, функциональный запор, целиакию и другие заболевания. 

Исследование не даёт информации о работе поджелудочной железы

Ферменты поджелудочной железы и желудочный сок помогают переваривать пищу, то есть расщеплять большие молекулы из пищи до более мелких, белки до аминокислот, жиры до глицерина и жирных кислот, углеводы до глюкозы. Все эти вещества всасываются обратно в кровь, пока движутся по кишечнику.

Копрограмма не отражает конечные этапы переваривания еды. В бланке нет упоминания об аминокислотах или моносахаридах, поэтому и оценить работу ферментов поджелудочной железы нельзя. 

Показатель скрытой крови в копрограмме ненадёжен

Во время исследования скрытую кровь часто определяют с помощью дешёвого и ненадёжного способа — реакцией Грегерсена, которую ещё называют бензидиновой пробой. При использовании метода высока вероятность получить положительный результат у здорового человека, например из-за того, что он не соблюдал диету.

Гастроэнтерологи не доверяют реакции Грегерсена. Поэтому, скорее всего, посоветуют проверить кал на скрытую кровь во время повторного теста, но методом иммунохроматографии. Именно он рекомендуется в российских и международных гайдлайнах для скрининга колоректального рака.

Результаты копрограммы не отражают состояние микрофлоры кишечника

Обнаружение дрожжей, йодофильной флоры или крахмала ничего не говорит о дисбактериозе, которого на самом деле не существует, или составе микрофлоры. В кишечнике огромное количество бактерий, которые ещё окончательно не идентифицированы, поэтому копрограмма точно не показатель их дисбаланса.

Копрограмму не делают нигде, кроме стран СНГ

Во всём мире исследование кала под микроскопом проводят только для поиска яиц гельминтов и цист простейших. 

В доступных источниках не удалось найти исследований, которые поддерживали бы её использование в клинической практике. В общем, у копрограммы «своя судьба». 

Результат зависит от опыта конкретного специалиста

Автоматизированные тесты выдают точное значение, например число лейкоцитов в крови. Но копрограмма — «ручная» методика, поэтому сотрудник лаборатории оценивает все параметры на глаз.

Каждый нормальный и патологический компонент кала имеет свои признаки. Один сотрудник отличит, например, разные типы мышечных волокон или яйца паразитов от пыльцы растений — а другой нет.

Для показателей копрограммы отсутствуют количественные нормы

Точные нормы для показателей копрограммы не установлены. Учебники и методички описывают их фразами «увеличение количества», «большое количество». Но это делает трактовку результата сложнее, а выводы на их основе — менее надёжными.

У врачей нет понимания, как трактовать результаты копрограммы

Единого источника или понимания, как надёжно расшифровать результат копрограммы, у врачей нет. Один и тот же анализ разные гастроэнтерологи, скорее всего, поймут по-разному. 

Результаты копрограммы могут привести к неправильному лечению

Копрограмма не несёт пользы, но увеличивает стоимость лечения, нагрузку на лабораторию и беспокойство пациента.

Бывают ситуации, когда человек приходит к терапевту или гастроэнтерологу с жалобами на боли в животе и разжижение стула. И часто первым делом ему назначают копрограмму. Видя результат, доктор прописывает ферменты и говорит, что в питании лучше ограничить жирную и жареную пищу, свежие фрукты и овощи — списав жалобы на «плохую работу поджелудочной железы». Получается, что пациент уходит от доктора без диагноза, но с диетой и часто бессмысленным назначением препаратов. 

Но без выяснения истинного диагноза симптомы будут сохраняться, а ограничения в еде увеличат тревогу. Ведь реальных показаний к диете нет, но вот думать, что приготовить, как не переесть любимых сезонных фруктов, приходится. 

Если бы доктор подробнее опросил пациента, исключил тревожные симптомы, то дальнейшая тактика стала бы более ясной. Так, уже на первом приёме можно поставить диагноз и назначить корректное лечение — и копрограмма для этого не нужна. 

Либо можно заподозрить заболевание и составить план обследования для его подтверждения. Тут копрограмма может появиться среди рекомендаций, если анализ прописан в клинических рекомендациях и врач работает в системе ОМС. 

Почему копрограмму до сих пор назначают, если она не несёт пользы 

Копрограмма десятилетиями использовалась как стандартная часть обследования желудочно-кишечного тракта. Хотя её ценность давно подвергается сомнению, анализ продолжают назначать и даже включать в некоторые клинические рекомендации. 

Вот основные причины, почему так происходит.

Медицина бывает консервативна

Копрограмма — один из старейших методов диагностики в гастроэнтерологии. Как дань традиции анализ кочует в переиздания медицинских учебников и методичек. 

Копрограмма включена в протоколы диагностики

Анализ включён в перечень обследований в некоторых клинических рекомендациях. Из-за этого врач, особенно работающий в системе ОМС, просто не может её не назначить — его обязывают регламенты Минздрава.

Отсутствие доступа к современным знаниям

В университетах врачей по-прежнему учат назначать копрограмму при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. А после окончания вуза не все доктора продолжают образование. И бывает, что они просто не знают о современных методах и альтернативных анализах в гастроэнтерологии. В такой ситуации копрограмма может объяснить практически любой диагноз. Это делает её привлекательным анализом при неясных жалобах на пищеварение.

Альтернативные анализы недоступны

Назначение копрограммы, когда больше никакие анализы не доступны, можно назвать «меньшим злом». В ограниченных ресурсах, предположим если финансирование поликлиники ограничено и возможности провести дополнительные исследования нет, некоторые показатели копрограммы помогут в диагностике — например, подтвердить наличие паразитов.

Пациенты сами любят копрограмму

Копрограмма воспринимается как «хорошее начало» обследований у гастроэнтеролога. Врач может использовать её, чтобы снизить тревожность у пациента, продемонстрировать комплексный подход или как повод перейти к более серьёзному обследованию.

Отношение к пациенту и оказанию медицинской помощи постепенно меняется. Сейчас на первый план выходят результат лечения и положительное впечатление пациента от лечения. Такой подход формирует медицину, направленную на пациента и основанную на ценности — Value-based healthcare. Если рассматривать копрограмму со стороны этого подхода, то её назначение не приводит к лучшему результату лечения, а отсутствие не снижает качество помощи. 

Какие анализы сдавать вместо копрограммы 

Среди показателей копрограммы всё же есть отдельные полезные параметры, но каждый можно уточнить более современными и надёжными методами. Поэтому врач, который знает о новых подходах, может предложить другие шаги для диагностики.

Стоит помнить, что для диагностики заболеваний гастроэнтерологу не всегда нужны результаты анализов. Если они всё-таки понадобятся, некоторые покрываются средствами ОМС. Но если вы оплачиваете обследование из своего кармана, то их стоимость будет дороже, чем у копрограммы.

Микроскопический анализ на паразитарную инфекцию

Исследование кала под микроскопом действительно золотой стандарт диагностики заражения. Его можно сделать как отдельно, так и в рамках копрограммы. 

Но есть ещё один метод исследования кала — Рarasep. Он обойдётся дороже, но позволяет обнаружить паразитов, которых можно пропустить при описании копрограммы или стандартном исследовании. 

Каким именно методом лучше проводить анализ в вашем случае, подскажет врач. 

Измерение уровня эластазы в кале при подозрении на плохую работу поджелудочной железы 

Жирные кислоты и нейтральный жир из копрограммы могут быть полезны, чтобы заподозрить у человека с определёнными жалобами мальабсорбцию — состояние, связанное с нарушением всасывания жиров. 

В российских лабораториях результат выдаётся описательно: от «не обнаружен» до «большое количество». Как трактовать такой ответ и с чем его сравнивать — непонятно. Например, коллеги за рубежом установили численный порог для капель жира при скрининге — это помогает быстрее и увереннее разделять здоровых и тех, кому нужны дополнительное обследование.

Если жалобы есть, гастроэнтеролог назначит дополнительный тест. А если их нет, то даже большое количество жирных кислот или нейтрального жира не означает, что нужно дообследоваться. 

Современным аналогом, к тому же более точным, считается измерение уровня эластазы в кале. Она помогает оценить, достаточно ли ферментов вырабатывает поджелудочная железа для переваривания пищи. Низкий уровень фермента может указывать на экзокринную недостаточность поджелудочной железы, что часто встречается при хроническом панкреатите или муковисцидозе. 

В отличие от копрограммы, содержание эластазы важно для постановки диагноза и подбора заместительной терапии ферментами. 

Анализ кала на скрытую кровь методом иммунохроматографии

В копрограмме скрытую кровь определяют реакцией Грегерсена, которая часто даёт ошибочный результат. Поэтому гастроэнтерологи рекомендуют метод иммунохроматографии. 

Во время исследования небольшую порцию стула переносят в специальный раствор, а затем наносят несколько капель этой смеси на тест-полоску. Если в пробе было даже небольшое количество крови, антитела теста их улавливают и появляется «положительная» полоса, как на тесте на беременность. Этот метод достаточно точный, на результат не влияет диета. То есть не нужно за 2–3 для до тестирования исключать какие-то продукты из рациона.

Исследование на скрытую кровь в кале выявляет даже небольшое количество, которое не видно невооружённым глазом. Кал может выглядеть совершенно нормально, но уже содержит примесь крови. А это может быть ранним признаком полипов или рака кишечника, поэтому тест присутствует в программах скрининга для выявления колоректального рака на самых ранних стадиях.

Анализ на фекальный кальпротектин при подозрении на воспалительные заболевания кишечника 

Выявление лейкоцитов в копрограмме может трактоваться как воспаление в кишечнике. Но отличить инфекционное воспаление от неинфекционного или указать на конкретное заболевание число лейкоцитов не позволяет, в отличие от современных аналогов. 

Фекальный кальпротектин — белок, который появляется в кале при активном воспалении слизистой оболочки кишечника, даже если внешние симптомы выражены слабо. Его уровень поможет заподозрить воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или язвенный колит, а также определить причину диареи и отличить воспалительные заболевания от функциональных расстройств, например синдрома раздражённого кишечника.