В этой серии статей известные эксперты отвечают на вопросы, которые обычно неловко задавать: кажется, что все об этом и так знают, а спрашивающий будет выглядеть глупо.
Сегодня поговорим о холестерине — стероидном спирте, который служит для производства клеточных мембран и некоторых гормонов и витаминов. Узнаем, почему это вещество может быть опасным, можно ли без лишнего веса иметь высокий холестерин и что поможет его снизить на самом деле.
1. Можно ли определить высокий уровень холестерина без анализов?
Есть некоторые внешние признаки отложения большого количества холестерина. Например, у людей могут появляться ксантомы и ксантелазмы — желтоватые бляшки и папулы на веках или в области глаз. Это отложения подкожного холестерина. Также у некоторых людей могут утолщаться ахилловы сухожилия.
Врач может заподозрить высокий холестерин по косвенным признакам, особенно если у него глаз уже намётан. Но пациентам точно не стоит на это ориентироваться. Без оценки других факторов внешние признаки ни о чём не скажут, только запутают.
В большинстве случаев дислипидемия — повышение холестерина, триглицеридов и липопротеина (а) — не даёт никаких симптомов и не влияет на самочувствие.
Высокий холестерин не болит и не чешется. Его особенность как раз в том, что он не беспокоит. А первый симптом — это инфаркт миокарда.
2. Надо ли сдавать анализы на холестерин, если нет показаний?
Как правило, риск инфарктов и инсультов повышается в среднем возрасте, на четвёртом десятке. Поэтому желательно проверить холестерин пораньше.
Эксперты Американской ассоциации сердца рекомендуют сдавать анализы на холестерин всем людям старше 19 лет. При низком риске можно повторять исследование каждые 5 лет. Если у человека плохая наследственность по холестерину или есть другие факторы риска, регулярность сдачи анализов определит врач.
В целом можно ориентироваться на наследственность. Если ваши ближайшие родственники страдали от ранних инфарктов, инсультов, сахарного диабета, провериться определённо стоит.
3. Высокий холестерин обязательно приведёт к атеросклерозу, инфаркту и инсульту?
На этот вопрос ответило Фрэмингемское исследование, которое продолжается более 75 лет. Оно показало, что, если у человека повышен даже общий холестерин, риск ишемической болезни сердца возрастает кратно.
Увеличиваются и риски атеросклероза. Это многофакторное заболевание, и оно может быть у человека с нормальным или даже низким уровнем холестерина. Но всё же высокие показатели «плохого» холестерина, то есть липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), считаются главным фактором риска атеросклероза.
В моей практике бывали ситуации, когда у человека общий холестерин — 15–20 ммоль/л при норме в 5 ммоль/л, но нет бляшек, потому что он не курит, не имеет лишнего веса, много двигается и правильно питается. Но это называется ошибкой выжившего — нельзя ориентироваться на отдельные случаи. В подавляющем большинстве ситуаций я вижу людей 40–45 лет, у которых уже есть огромные проблемы: атеросклероз, гипертония, нарушение функции почек и так далее.
Я всегда привожу аналогию с правилами дорожного движения. Машина сбивает далеко не каждого, кто перебегает на красный свет, но риск несчастного случая у таких людей сильно возрастает.
Тут важно понять, что мы не боремся с холестерином. Мы хотим защитить человека от инфаркта и инсульта, последующей инвалидности и сильного ухудшения качества жизни.
Я просто приведу статистику. В России 30% людей умирают в первый год после инсульта, 22% теряют работоспособность, 13% получают инвалидность. Поэтому не надо играть с судьбой. Конечно, всем подряд лекарства точно не стоит пить. Мы просто должны оценить факторы риска конкретного человека и уже с ними работать.
4. Правда, что холестерин бывает повышен даже у молодых и худых людей?
Да, это возможно. Всё зависит от того, как организм вырабатывает холестерин и как его утилизирует.
На клетках печени гепатоцитах есть рецепторы к «плохому» холестерину. Они хватают ЛПНП, уносят в клетку и там перерабатывают. И вот человек, допустим, не пьёт, не курит, питается нормально, спортом занимается. Но из-за того, что у него мало этих рецепторов, «плохой» холестерин всё равно будет повышен. ЛПНП просто не утилизируются в том количестве, в котором должны.
Кроме того, есть такой белок — PCSK9, который разрушает рецепторы к холестерину. То есть у человека изначально может быть нормальное количество этих молекул, но из-за большой концентрации PCSK9 они будут работать хуже. Сейчас есть метод терапии в виде уколов, которые делаются раз в полгода. Они как раз подавляют этот белок и улучшают работу рецепторов.
Есть и ещё один показатель — липопротеин (a). Это тоже генетически обусловленный агрессивный критерий, который не зависит ни от образа жизни, ни от питания, ни от занятий спортом. Если человек родился с высоким показателем липопротеина (а), у него будет повышенный риск атеросклероза.
5. Если прописали статины, придётся пить их всю жизнь и они посадят печень?
Люди сильно переживают за печень: главное, чтобы она была здорова, а остальные беды нипочём. При этом огромное количество людей страдает от печёночной недостаточности из-за ожирения, употребления алкоголя и приёма биологически активных добавок. Но беспокоятся почему-то именно из-за статинов.
Между тем, за 40 с лишним лет истории использования этих препаратов не было зафиксировано ни одного цирроза печени на фоне их применения. Это касается даже допотопных статинов, которые больше не используются. О современных и говорить нечего.
В первое время, когда человек только начинает принимать статины, действительно может наблюдаться небольшое повышение ферментов печени, но это клинически незначимо. В подавляющем большинстве случаев состояние нормализуется спустя 10–12 недель.
У качественных современных статинов побочные эффекты практически не встречаются.
Наоборот, при определённых ситуациях лекарства могут улучшить состояние печени. Например, при жировом гепатозе они способны снизить воспаление, а также защитить людей с уже существующими заболеваниями или наследственной предрасположенностью от гепатоцеллюлярной карциномы — разновидности рака печени.
Так что нет, статины печень не сажают. Этот миф высосан из пальца, и его активно используют продавцы БАДов и капельниц, призванных якобы почистить сосуды.
Люди, которые обвиняют статины во всех грехах, часто даже не знают, как работают эти лекарства. В современной кардиологии применяются три вида статинов: розувастатин, аторвастатин и питавастатин. Это препараты III и IV поколения, изученные вдоль и поперёк, эффективные и безопасные.
Статины блокируют фермент печени, который участвует в синтезе холестерина. Конечно, он не исчезнет совсем, но самые сильные розувастатины в максимальной дозе могут снизить его где-то на 50%.
Кроме того, у статинов есть и другой защитный эффект — они оказывают противовоспалительное действие. Вот почему за 40 лет не появилось препаратов, которые составили бы им конкуренцию. Там, где есть холестериновая бляшка, априори будет локальное неинфекционное воспаление. Оно прогрессирует, бляшка растёт, в какой-то момент разрывается — и провоцирует появление тромба. Поэтому важно не только снижать холестерин, но и снимать воспаление.
Отменить приём препаратов можно, но только если их с самого начала назначили необоснованно.
Если человеку показаны статины, пить их нужно будет всю жизнь. Причём для их назначения у пациента необязательно должен быть высокий холестерин — это только один из критериев. Перед тем как прописать статины, врач оценивает все факторы: возраст, пол, наследственность, давление, состояние сосудов, курение, наличие заболеваний вроде сахарного диабета, почечной недостаточности, атеросклероза.
Многие думают, что кардиологи вместо «здравствуйте» говорят «пейте статины». Это не так. К примеру, ко мне приходит молодой человек 30–35 лет. Если я ему скажу: «Вам нужно пить статины всю жизнь», — он может неадекватно это воспринять. Поэтому сначала мы всё перепроверим, проведём все дополнительные обследования и тогда уже точно установим, нужны ему статины или нет. В моей практике бывают случаи, когда пациент уже принимает препараты, которые ему кто-то назначил или посоветовал, хотя показаний никаких нет. Тогда я отменяю.
6. Если всё время есть фастфуд и пить кофе, холестерин обязательно будет высоким?
С пищей поступает только около 20% холестерина, остальной синтезируется в печени. Поэтому даже полной отказ от жиров в питании не может полностью защитить человека от атеросклероза, если у него наследственная предрасположенность.
Конечно, важно питаться разнообразно и полезно. Один из факторов риска инфарктов и инсультов — недостаток овощей и фруктов и избыток трансжиров. А ещё ожирение. Так что, если всё время есть только фастфуд, можно набрать лишний вес и увеличить риск дислипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний.
Но и сидеть на яблоках с кефиром не стоит. Это не про здоровье. Питание должно быть сбалансированным. В основном в кардиологии используется два принципа: средиземноморский тип питания и диета DASH. Первый хорош, но для наших широт может не подходить, а вот DASH ближе к нам, скажем так, по духу.
Что касается кофе, если вы его любите, то исключать его нет смысла. В 2025 году большое когортное исследование показало, что люди, пьющие бодрящий напиток по утрам, реже умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Конечно, это не доказывает, что кофе защищает сердце и сосуды, но при этом и не вредит им.
Употребление до трёх чашек кофе в день при хорошей переносимости снижает риск аритмии, сахарного диабета, заболеваний печени. Одно небольшое исследование показало, что у людей с мерцательной аритмией, пьющих кофе, риск повторного эпизода ниже, чем у тех, кто вообще отказался от этого напитка или никогда его не пил.
Поэтому до трёх чашек в день можно пить. Но если у человека высокая чувствительность к кофеину и от одной чашки развивается тахикардия, мучить себя не стоит.
7. Правда, что яйца — это холестериновые бомбы?
Люди часто считают, что от этого продукта может повыситься холестерин. В желтке его и правда немало, но ещё в яйцах есть белок, витамины и полезные микроэлементы.
У науки до сих пор нет чёткого ответа, вредно всё-таки есть яйца или невредно. Одни исследования показывают, что холестерин из них не усваивается и не влияет на общий уровень в организме. Другие — что употребление яиц увеличивает количество общего, «хорошего» и «плохого» холестерина и может влиять на риск заболеваний. Третьи — что несмотря на высокий холестерин в яйцах риски для сердечно-сосудистой системы не увеличиваются. Например, в американском когортном исследовании учёные не обнаружили значительной связи между потреблением яиц и смертностью от заболеваний сердца.
В последних рекомендациях Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца по лечению дислипидемии есть раздел о питании. Эксперты советуют ограничить в рационе количество насыщенных жиров из мяса, жирной молочной продукции, сливочного, кокосового и пальмового масел, но ни слова не говорят о яйцах.
Я не запрещаю своим пациентам эту категорию продуктов даже после инфаркта. Нельзя пить алкоголь, нужно полностью отказаться от курения, повышать физическую активность и снижать вес. А вот за количеством съеденных яиц можно не следить. Это вряд ли сильно повлияет на состояние здоровья.
8. Правда ли некоторые продукты снижают холестерин?
Продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами омега‑3, считаются полезными для здоровья сердца и сосудов. Но есть несколько важных моментов.
Во-первых, это должны быть именно продукты, а не БАДы: жирная рыба, авокадо, орехи и семена. Добавки не рекомендуются людям без риска сердечно-сосудистых заболеваний, а тем, у кого уже есть проблемы, необходимо консультироваться с врачом.
Во-вторых, исследования показывают, что некоторые препараты с омега‑3 могут снижать уровень триглицеридов (жиров, которые всасываются в кровь после еды, служат для производства энергии и хранятся в адипоцитах про запас). Но при этом либо не влияют, либо могут даже немного повышать уровень холестерина. Поэтому пить рыбий жир вместо статинов — это абсолютное мракобесие и опасное занятие.
Увеличение уровня триглицеридов может ухудшать прогноз в плане атеросклероза и инфарктов, плохо влиять на поджелудочную. Поэтому, если триглицериды повышены, стоит изменить диету так, чтобы насыщенных жиров было меньше, а ненасыщенных — больше. Но, опять же, пить для этого добавки с омега‑3 не стоит. По крайней мере, если их не назначил врач.
9. «Плохой» холестерин важнее общего?
Понятие общего холестерина вообще ушло в прошлое, на него можно не смотреть. Нам важно, сколько у человека триглицеридов, «хорошего» и «плохого» холестерина. А ещё — учесть другие факторы, чтобы рассчитать общий сердечно-сосудистый риск.
В целом человеку лучше не браться самому за расшифровку липидограммы. Да, в результатах анализов, скорее всего, будут приводиться какие-то референтные значения — какой уровень считать повышенным, а какой нормальным. Но во многих лабораториях эти значения, грубо говоря, взяты с потолка.
Поэтому вы можете сдать анализы, а затем с результатами пойти к терапевту или сразу к кардиологу-липидологу — этот врач как раз занимается атеросклерозом и проблемами с холестерином.
10. Можно ли снизить холестерин добавками и народными средствами?
В 2023 году учёные провели замечательное исследование. Взяли основные биодобавки, которые якобы зарекомендовали себя в снижении холестерина, и сравнили их эффект с минимальной дозой розувастатина. Все БАДы показали эффект плацебо, не более того.
Некоторые добавки, например ниацин, в больших дозах действительно могут снижать холестерин, но при этом не влияют на вероятность инфаркта. Какой смысл прописывать человеку препарат, который будет давать побочные эффекты и при этом не снизит сердечно-сосудистый риск? А те дозы ниацина, которые продаются в БАДах, вообще ни на что не повлияют.
В красном дрожжевом рисе есть действующее вещество под названием монаколин К. По химическому составу он эквивалентен ловастатину, а это один из самых первых препаратов этой группы. Грубо говоря, принимая красный дрожжевой рис в добавке, вы получаете самый старый статин в очень маленьких дозах.
Всё остальное вообще не имеет никакого смысла. И в американских, и в европейских рекомендациях 2025 года по лечению дислипидемии есть указания, что не стоит назначать добавки и витамины, если не доказана их безопасность и эффективность. А на данный момент нет ни одного БАДа, который достоверно снижал бы риск инфарктов и инсультов.
Если человеку показано лекарство, а он ищет добавку, которая якобы полезнее и безопаснее, то он просто оттягивает момент и увеличивает свои риски по здоровью. Те несколько лет, в которые он пьёт дрожжевой рис и ниацин, атеросклероз прогрессирует, и в конце концов случается инфаркт. Таких историй много.
Более того, БАДы могут вызвать токсический гепатит. Есть люди, которые отказываются принимать статины, идут к натуропатам и получают огромный список добавок. Человек их попьёт, потом вылечит токсический гепатит, а потом всё равно будет принимать статины.
У нас нет статистики, сколько человек в России реально страдают от повреждения печени БАДами, но в США таких людей довольно много. Например, в ходе одного исследования выяснилось, что около 3% случаев пересадки печени произошли из-за трав и БАДов. При этом учёные предположили, что на самом деле добавки убили куда больше органов — до 20–25%, просто люди не называли причину проблемы.
Так что, если вам показано лекарство, не стоит изобретать велосипед. Доктор не враг, он хочет вам помочь. Почему-то некоторые уверены, что статины назначают как какую-то карательную меру. Это совершенно не так.
