Правда ли расстройства личности будут лечить «электрошоком»

В новых клинических рекомендациях Минздрава, которые вступят в силу с 1 января 2025 года, появились данные о возможном применении транскраниальной магнитной стимуляции при пограничном расстройстве личности. В документе указано, что метод можно использовать для коррекции эмоциональной неустойчивости и импульсивности поведения. 

Во процессе транскраниальной магнитной стимуляции специальная катушка производит магнитные поля, создающие в мозгу пациента электрический импульс. Поэтому, несмотря на название, в конечном итоге действие оказывает электрический ток. 

Также в документе Минздрава упоминается электросудорожная терапия — процедура, при которой на мозг пациента воздействуют короткими электрическими импульсами от 0,5 до 2 миллисекунд. 

Эта новость вызвала настоящий переполох, поскольку воздействие током на мозг кажется негуманной и страшной процедурой. В общественном сознании «лечение электрошоком» ассоциируется с карательной психиатрией, а в голову приходят пугающие картины болезненных судорог. 

Мы разберёмся, действительно ли это опасные процедуры и правда ли психиатры будут назначать их всем подряд. 

Что представляет собой лечение «электрошоком»

Разберём подробнее методы, которые упоминаются в документе Минздрава. 

Электросудорожная терапия

Это процедура, во время которой на мозг воздействуют электрическим током, чтобы вызвать в нём судороги. Такая терапия проводится под общей анастезией и применяется для лечения тяжёлой депрессии, а также когда лекарственные препараты от неё по какой-то причине не действуют на человека или противопоказаны ему. 

Дмитрий Заносов

Психиатр.

Электросудорожная терапия применяется не только в России, но и во всём мире и считается альтернативным биологическим методом, который можно применить вместо медикаментов.

В основном процедура используется для терапии устойчивых к препаратам состояний. Чаще всего речь про тяжёлую либо резистентную депрессию, кататонию любого происхождения, психотические состояния — какие-нибудь галлюцинации или бред, которые не уходят от медикаментов.

Также врач может назначить такие процедуры беременной пациентке. Когда женщина вынашивает ребёнка, мы не можем использовать медикаменты из-за потенциального вреда для матери и плода, а электросудорожная терапия в этом плане относительно безопасна.

Также электросудорожная терапия может использоваться при шизофрении, шизоаффективном расстройстве, злокачественном нейролептическом синдроме и биполярном расстройстве. Точный механизм действия неизвестен, но врачи считают, что судороги могут «перезагрузить» мозг, что поможет улучшить симптомы ментальных заболеваний. 

Процедура проводится под общей анестезией и после применения миорелаксанта — препарата, призванного расслабить мышцы. На голову человека помещаются электроды: одни посылают ток, другие отслеживают мозговую активность. 

С помощью тока в мозгу вызывают кратковременные судороги, которые длятся обычно не дольше 40 секунд. Поскольку пациенту заранее дают миорелаксант, который не даст судорогам распространиться по всему телу, во время процедуры человек не выгибается дугой, как в фильме ужасов. Конечности могут лишь слегка двигаться. 

Через несколько минут после процедуры пациент приходит в себя, восстанавливается и идёт домой. Как правило, электросудорожную терапию назначают курсами по 6–12 процедур, но может потребоваться и больше. 

Как и почти любой метод терапии, электросудорожная может вызывать побочные эффекты: 

• краткосрочную спутанность сознания; 
• головную боль;
• повышение или понижение кровяного давления; 
• потерю памяти;
• боль в мышцах; 
• тошноту;
• учащённый пульс и другие проблемы с сердцем. 

Риск побочных эффектов увеличивают некоторые сопутствующие состояния. Например, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы. Из-за них во время процедуры может повыситься кровяное и внутричерепное давление, участиться сердцебиение, увеличиться потребление кислорода миокардом. Поэтому врачу перед тем, как назначить электросудорожную терапию, нужно тщательно оценить соотношение пользы и рисков.

Кроме того, процедура противопоказана:

• при феохромоцитоме — опухоли надпочечников; 
• повышенном внутричерепном давлении; 
• нарушении сердечно-сосудистой проводимости; 
• беременности с высоким риском осложнений; 
• аортальной и церебральной аневризме. 

Транскраниальная магнитная стимуляция

Во время процедуры ток проходит через металлические катушки, установленные на коже головы пациента, и производит переменные магнитные поля. Они практически беспрепятственно проникают через череп и создают электрические токи, которые воздействуют на нервные клетки в определённых областях коры и меняют их возбудимость. 

В отличие от электросудорожной терапии магнитная стимуляция не проводится под общим наркозом. Пациент находится в сознании, а врач контролирует интенсивность воздействия. 

Дмитрий Заносов

Транскраниальная магнитная стимуляция применяется в основном при депрессивной симптоматике. По ней очень много критических замечаний: непонятно, какая должна быть частотность, как накладывать электроды. Она изучена хуже, чем электросудорожная терапия, и я отношусь к этому методу более скептически.

Транскраниальная магнитная стимуляция применяется при следующих состояниях:

• депрессия, которую не получается вылечить медикаментами; 
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• посттравматическое стрессовое расстройство; 
• синдром Туретта;
• хронический болевой синдром; 
• генерализованное тревожное расстройство; 
• биполярное расстройство;
• расстройства движения, такие как болезнь Паркинсона, функциональный тремор, фокальная эпилепсия, кортикальный миоклонус, спазмы мышц. 

Предположительно этот биологический метод может помочь курильщикам унять тягу к сигаретам и бросить вредную привычку. 

Во время процедуры пациент садится на стул и надевает беруши. Врач прикладывает электромагнитную катушку к его голове, после чего включает и выключает аппарат, чтобы создать переменные магнитные импульсы. Количество энергии определяется индивидуально — специалист увеличивает дозу и следит, чтобы пальцы и руки человека не начали дрожать. 

В процессе пациент может почувствовать, как будто кто-то нажимает ему на лоб. Если процедура не вызвала осложнений, после неё человек может отправляться домой. 

После транскраниальной магнитной стимуляции могут возникнуть следующие побочные эффекты: 

• судороги. Если у человека нет эпилепсии, риск этого осложнения составляет менее 0,01% за сессию, если есть — менее 3%; 
• боль в голове и шее;
• временный шум или звон в ушах.

Что касается противопоказаний, транскраниальную магнитную стимуляцию нельзя проводить, если у пациента есть реагирующие на магнит металлические украшения или импланты на голове или шее. Такие предметы могут сдвигаться во время процедуры, а также нагреваться и обжигать ткани. Также стоит с осторожностью назначать процедуру, если близко к месту установки катушки есть татуировка с чернилами, имеющими ферромагнитные свойства. 

Если импланты установлены ниже шеи, терапия достаточно безопасна, поскольку магнитное поле пропадает слишком быстро, чтобы преодолеть такую дистанцию. Также не представляют опасности брекеты и прочие металлические приспособления во рту. Если же у пациента есть кардиостимулятор, перед процедурой лучше проконсультироваться с кардиологом. 

Почему люди боятся лечения током и оправдан ли этот страх

Ещё в прошлом веке врачи заметили, что спонтанные судороги улучшают состояние у пациентов с шизофренией. Сначала врачи пытались вызывать приступы с помощью медикаментов, а в 1938 году итальянский психиатр придумал использовать для этого электрический ток.

Электросудорожная терапия быстро распространилась по Европе и остальному миру. В то время этот метод использовался без анестезии и миорелаксантов, и некоторые пациенты страдали от переломов костей. Страх боли вместе с риском «поджарить» мозг и потерять память пугал людей и делает это до сих пор. 

Однако начиная с 50‑х годов 20 века использование общей анестезии и мышечного расслабления исключило проблему боли. На самом деле сейчас риск переломов существует только у людей с тяжёлым остеопорозом — состоянием, при котором кости становятся очень хрупкими. 

Электросудорожная терапия не опаснее для жизни, чем операция под общим наркозом. В одном системном обзоре исследователи подсчитали, что смертность от неё составляет 2,1 на 100 000 случаев, тогда как те же показатели для хирургических процедур — 3,4 на 100 000. 

Что касается памяти и умственных способностей, электросудорожная терапия действительно может повлиять на них. Но, как правило, этот эффект быстро проходит. Более того, тяжёлая депрессия, при которой обычно и применяют этот метод, тоже плохо влияет на когнитивные функции. 

Авторы метаанализа 84 исследований выяснили, что через три дня после электросудорожной терапии люди хуже выполняют тесты на проверку познавательных способностей, чем до процедуры. В промежутке между 4‑м и 15‑м днём их результаты улучшаются во всех проверках, за исключением одной. А затем умственная производительность улучшается в большинстве тестов. 

Также после процедуры пациент может страдать от разных форм амнезии: антероградной, при которой снижается способность удерживать новую информацию, а также ретроградной, когда человек забывает какие-то прошедшие события. Первое, как правило, проходит в течение двух недель после завершения курса электросудорожной терапии, и в течение этого времени пациентам лучше не принимать жизненно важных решений.

А вот восстановить память о прошедших событиях может и не получиться. В одном системном обзоре обнаружилось, что частично теряют память от 50 до 80% людей, прошедших электросудорожную терапию, и у 29–55% пациентов утраченные воспоминания не возвращаются.

Однако, учитывая, при каких состояниях врачи назначают терапию, часть воспоминаний может быть небольшой расплатой за возможность облегчить состояние. Тот же системный обзор выявил, что более чем у 80% людей, прошедших электросудорожную терапию, проблемы с памятью клинически не значимы. При этом пациенты довольны результатами вмешательства. 

Транскраниальная магнитная стимуляция оказывает более щадящее воздействие на мозг. В большинстве исследований этого метода выясняется, что он не вредит познавательным способностям людей. 

Таким образом, если терапия электрическим током проводится по показаниям и действительно необходима пациенту — например, чтобы облегчить страдания при тяжёлой депрессии, — польза, скорее всего, будет перевешивать риски. 

Можно ли лечить электрическим током пограничное расстройство личности

В комментарии к пункту Минздрав предполагает, что воздействие током на префронтальную кору и подкорковые структуры мозга может уменьшить аутоагрессивное поведение — то, что направлено на причинение вреда самому себе — и снизить импульсивность у пациентов с пограничным расстройством личности. 

Однако в конце пункта указано, что хороших исследований с нормальной выборкой недостаточно, поэтому к методу нужно относиться с осторожностью. В документе приводится четыре исследования, два из которых являются описанием отдельных случаев.

Ещё в одном приведённом исследовании транскраниальная магнитная стимуляция помогла 29 пациентам с пограничным расстройством личности уменьшить импульсивность, аффективную нестабильность и гнев. А в последнем с помощью этой процедуры врачи пытались вылечить сопутствующую депрессию. 

Дмитрий Заносов

На мой взгляд, в рекомендациях Минздрава нет ничего сверхъестественного. Там неоднократно повторяют, что данных недостаточно, уровень доказательности невысокий, исследований мало. И вообще, может быть, это плацебо.

Личностные расстройства биологическими методами не лечатся. Здесь речь идёт про коморбидную депрессивную симптоматику, а она в некоторых случаях может быть вылечена с помощью других биологических вмешательств, например транскраниальной магнитной стимуляции и электросудорожной терапии. Поэтому кажется, что рекомендация в виде 15 процедур с уточнением, что это может быть не очень эффективно или не эффективно вообще — это лучше, чем ничего.

Пограничное расстройство личности вообще очень плохо поддаётся лечению и нередко сопровождается иной психопатологией. Чаще всего депрессивными и тревожными расстройствами. Поэтому если у человека выраженная депрессия, мы попробовали всё, что могли, и ничего не помогло — мы переходим к пляскам с бубном. И кажется, что конкретно в этом случае транскраниальная магнитная стимуляция — это как раз те самые пляски.

При этом в рекомендациях чётко сказано: это плохо исследовано, не факт, что эффективно, но шанс на улучшение есть. Всё по-честному объясняется. Мне кажется, что истерия, которую вокруг этой новости развели в сети, возникла из-за того, что никто не удосужился почитать сами рекомендации.

Таким образом, новость о лечении расстройств личности «электрошоком» чрезмерно раздута. Врачи не будут назначать всем подряд электросудорожную терапию и транскраниальную магнитную стимуляцию, и даже если сделают это, пациенты могут отказаться от лечения, если сомневаются в пользе или безопасности такого метода.