10 стыдных вопросов о зависимости от сигарет: отвечает нарколог Игорь Лазарев

В этой серии статей известные эксперты отвечают на вопросы, которые обычно неловко задавать: кажется, что все об этом и так знают, а спрашивающий будет выглядеть глупо. 

Мы побеседовали с наркологом о никотиновой зависимости и узнали, почему люди никак не могут бросить курить, помогают ли вейпы и никотиновые пластыри и что сделать, чтобы уйти в ремиссию на всю оставшуюся жизнь. 

Игорь Лазарев

Психиатр-нарколог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, основатель клиники доктора Лазарева. Ведёт телеграм-канал «Доктор Лазарев/Завтра точно брошу».

1. Правда, что большинство курильщиков возвращаются к привычке?

Курение — это не вредная привычка, и её нельзя бросить. Любой способ введения никотина в организм, будь то курение сигарет или вейпов, — это химическая зависимость. К таким же относятся алкогольная и наркотическая. Они даже в классификации идут друг за другом. Какой-то фундаментальной разницы между ними нет: есть все те же симптомы и синдромы отмены. Поэтому и подход к ним такой же, как к другим химическим зависимостям. 

То есть у человека может быть ремиссия — время, когда он не употребляет, и рецидив — когда он срывается. Поэтому такой подход (бросил — и всё, больше не курильщик) не совсем корректен. 

Чтобы ремиссия длилась подольше, нужно наблюдать за своим состоянием, работать с тягой, в какие-то периоды получать медикаментозное лечение. Даже срывы могут быть частью выздоровления, если человек делает выводы и пробует новые инструменты. Некоторые люди проходят путь через серию таких попыток, где они принимают неправильные решения, но потом всё равно выходят в длительную ремиссию. 

По статистике около 70–90% людей возвращаются к курению. Так или иначе у них происходят рецидивы. В принципе, такое бывает при всех химических зависимостях. Даже после годовой ремиссии человек может сорваться. Поэтому подход к отказу от курения должен быть таким же, как к лечению других зависимостей. 

Если человек пытается бросить на волевом усилии, не работает с триггерами, эмоциональным состоянием, поведенческими стереотипами, с большой вероятностью у него случится срыв и возврат к курению. 

У многих людей бывает переход от одной зависимости к другой. Вот у меня есть знакомый, который говорит, что бросил курить, и при этом парит вейп. То есть в его понимании он отказался от вредной привычки, но при этом продолжает доставлять в организм никотин, а с точки зрения химии глобальной разницы в этих зависимостях нет. 

2. Почему возникает зависимость от никотина?

Ядро всех зависимостей — система подкрепления в головном мозге. Это комплекс структур, нервные клетки которых «общаются» между собой с помощью нейромедиатора дофамина. 

Дофаминергические нейроны вентральной области покрышки связываются с прилежащим ядром и разными участками лобной коры и регулируют высвобождение глутамата, который оказывает возбуждающее действие, и гамма-аминомасляной кислоты, тормозящей нервную систему. 

Сам никотин воздействует на ацетилхолиновые рецепторы, а они уже отвечают за высвобождение других нейротрансмиттеров, в первую очередь дофамина, и регулируют баланс гамма-аминомасляной кислоты и глутамата. 

Дофамин помогает концентрироваться, увеличивает скорость мышления, обеспечивает мотивацию. То есть человек проснулся, покурил и сразу чувствует прилив энергии, бодрости, мысли у него сразу заработали.

В то же время в других ситуациях никотин, наоборот, может расслаблять. Например, снимать стресс во время перекура на работе. Этот эффект также связан с абстиненцией, когда человек уже сформировал зависимость. Его расслабляет не только само действие никотина на нервную систему, но и снятие синдрома отмены. Другими словами, никотин сам создаёт стресс, который потом снимает. 

Что интересно, дофамин больше отвечает не за сами приятные ощущения, а за жажду удовольствия — тягу, стремление, мотивацию заполучить награду. И когда речь идёт о химической зависимости, мы уже не говорим об удовольствии. Человек хочет покурить, у него возникает сильная тяга и стремление, но при этом удовольствие от употребления всё больше снижается. И чем дольше человек находится в зависимости, тем больше хочется и меньше нравится.

3. Почему кому-то хватает сигареты в день, а другим нужно выходить каждый час?

Иногда встречается употребление без признаков зависимости, например если человек курит только за компанию, делает это очень редко, не покупает сигареты и легко может от них отказаться. Такое употребление можно условно назвать вредной привычкой. Но это встречается нечасто. 

В основном же если зависимость развивается, постепенно растёт и потребность в веществе. Редко бывает, что человек продолжает курить одну сигарету в день на протяжении 10 лет. Я таких случаев не знаю. Дозы всегда растут. А насколько быстро это будет происходить, зависит от биологических, психологических и социальных причин. 

Биологические включают тягу из-за воздействия никотина на мозг и рост толерантности. Насколько быстро это всё будет происходить, зависит от особенностей организма. Кому-то хватит и трёх недель, чтобы войти в систему, выкуривать 10 сигарет в день и страдать от синдрома отмены. Другому понадобится больше времени — месяц или два. Но в итоге у всех появится синдром отмены и при отказе от вещества станут появляться тревога, беспокойство, раздражительность, головная боль и другие неприятные ощущения. 

Далее социальные причины, например курение за компанию — на работе или дома. Также из-за социальных причин человек может ограничивать количество сигарет, например если он не имеет возможности выйти на перекур в рабочее время или стыдится курить при родных. 

И наконец, психологический фактор. Если человек склонен к депрессии и тревожности, плохо справляется со стрессом, то риск развития аддикций у него будет выше. В основе зависимости часто лежит алекситимия — неумение распознать, выразить и понять свои эмоции. То есть человек не понимает, что с ним происходит. Он, например, всегда описывает своё состояние как тревогу или раздражение, хотя на самом деле может испытывать обиду, вину, стыд, злость. 

Самый жёсткий пациент нарколога вообще ничего не может распознать у себя. Вот в группе я общался с девушкой, она говорит: «У меня только два чувства — хорошо и плохо. Когда употребляю — хорошо, когда нет — плохо». Вот такие крайности у зависимого. 

То же самое с никотином. Человек не распознаёт свои чувства и эмоции, он всё время испытывает тревогу и напряжение и привык их снимать никотином. А с ростом зависимости включается синдром отмены, и человек получает ещё больше тревоги. 

4. Как долго длится синдром отмены от сигарет?

Синдром отмены при никотиновой зависимости достаточно неприятный, и многих людей именно он и удерживает от того, чтобы бросить курить или хотя бы делать попытки. 

Длится он в среднем 7–10 дней. Это острая фаза. Самый пик приходится на 3–4‑й день, а к концу недели симптомы снижаются. Однако есть ещё и постабстинентный синдром, который наступает уже после острой фазы.

Бывает, например, что человек уже не чувствует себя так плохо, как в первые дни, но всё равно туго соображает, не может сосредоточиться и запомнить что-то, хуже справляется с задачами, чувствует перепады настроения и раздражительность. И это может продолжаться 3–4 недели. Уже как бы и острых симптомов нет, но состояние всё ещё нестабильное. 

Это, конечно, тоже со временем проходит. И присутствует не постоянно, а накатывает волнами. Обычно эти волны запускаются триггерами — какими-то событиями, обстоятельствами, в которых человек обычно курил. И если он не научился работать с триггерами, может быть очень сложно удержаться от привычного образа действий. 

То есть нужно исключить общение с людьми в курилке и переработать все свои ритуалы. Прямо взять блокнот и написать, что вы будете делать во всех ситуациях, когда вас может потянуть к сигаретам. 

Например, человек привык курить в машине. Он всегда это делал, у него весь салон прокуренный. И для него поездка на автомобиле будет триггером. В такие моменты его будет особенно сильно тянуть на сигареты. Поэтому нужно заранее позаботиться о том, чтобы устранить все триггеры. Например, сделать химчистку салона, очистить пепельницу, выбросить все зажигалки из машины. 

Также бывают внутренние триггеры. Это как раз нераспознанные эмоции или, может быть, физический дискомфорт. Есть такое правило, что зависимый не должен быть голодным, одиноким, злым и уставшим. То есть все эти состояния могут провоцировать человека на употребление. Поэтому надо заранее продумать, как вы будете справляться со стрессом без сигарет. Например, можно попробовать спорт, техники релаксации, работу с психологом.

Всё это важно делать с самого начала. Обычно первый месяц наиболее напряжённый, а к концу этого срока состояние более-менее стабилизируется. 

5. Помогают ли средства никотинзаместительной терапии?

Есть разные взгляды на никотинзаместительную терапию. Каким-то людям, может быть, это необходимо, но всё зависит от тяжести никотиновой зависимости. Чтобы оценить её, используется тест Фагерстрема. Там есть вопросы, например, как скоро вы курите после пробуждения или сколько сигарет выкуриваете в день. 

Чем тяжелее зависимость и больше стаж, тем сложнее будет человеку бросить. И в таких случаях, возможно, никотинзаместительная терапия может помочь — сгладить синдром отмены. Конечно, это не на всю жизнь, постепенно нужно будет снижать дозы и в конце концов прийти к полному отказу. 

В целом, мозгу всё равно, откуда поступает никотин — из сигареты, пластыря или спрея. Разница только в скорости поступления и пике концентрации. Если человек курит, у него случаются резкие всплески дофамина, а средства НЗТ дают плавное и постепенное повышение концентрации. От них нет такого удовольствия, которое курильщик испытывает после сигареты, и это может снизить тягу. 

Также важен поведенческий стереотип. С пластырем вы не пойдёте в курилку и не будете выполнять обычные ритуалы, связанные с курением. То есть сможете сформировать новые привычки относительно своих триггеров. 

За рубежом при лечении никотиновой зависимости люди могут принимать препарат с варениклином. Это вещество связывается с рецепторами, на которые воздействует никотин, одновременно снижает тягу к веществу и снимает синдром отмены. В России есть что-то похожее — препараты с цитизином, который тоже снижает тягу и синдром отмены. Во время отказа от курения можно комбинировать НЗТ с этим препаратом.

Если стаж у человека небольшой, нет тяжёлого синдрома отмены и сопутствующих заболеваний, можно обойтись вообще без медикаментов. У многих курящих психологическая зависимость выражена сильнее, чем физическая. Таким людям можно поработать с психотерапевтом, чтобы изменить свои стереотипы, и не нужно будет применять НЗТ или цитизин. 

Но даже если у человека действительно есть сильная физическая зависимость, всё равно надо понимать, что никакие лекарства не заставят вас бросить курить сами по себе. Пластыри и жвачки помогут пережить синдром отмены, но затем нужно будет снижать дозу никотина и учиться жить трезво. Убирать триггеры, менять поведение. Без этого никак. 

6. Сколько сигарет нужно выкурить, чтобы сформировать зависимость?

Одному человеку будет достаточно нескольких сигарет, чтобы сформировать зависимость, другому для этого потребуется не менее месяца регулярных перекуров, а то и полгода. Всё индивидуально. 

В принципе, так с любыми веществами. Некоторые люди умудряются контролировать употребление даже сильных наркотиков. Например, делать это раз в месяц или только в выходные. Конечно, потом они всё равно уходят в пике. 

То же самое с сигаретами. Некоторые люди очень быстро заходят в систему и уже через неделю начинают выкуривать по 10–20 сигарет в день. 

Электронные сигареты могут сформировать даже ещё более сильную зависимость, поскольку содержат солевой никотин. Он быстрее всасывается в кровь, обеспечивает высокую концентрацию никотина и вызывает более приятные ощущения у курильщиков. А поскольку пики у него более короткие, человеку приходится постоянно парить, чтобы поддерживать нужный уровень. 

В итоге человек всё время держит в руке электронную сигарету и часто делает затяжки. Его мозг постоянно находится под стимуляцией, так что в итоге бросить становится ещё сложнее. 

7. Вейпы помогают бросить курить?

На самом деле нет. Курение вейпов вредит здоровью, а избавиться от этой зависимости может быть даже сложнее, чем от пристрастия к табаку. 

Уже давно известно, что в сигаретах содержится более 600 токсичных веществ и канцерогенов. И производители вейпов рассказывают, что в электронных устройствах, мол, ничего такого нет, только никотин, пропиленгликоль и глицерин. 

На самом деле вещества, которые содержатся в жижах, тоже достаточно опасные. От них может возникать пневмония, воспаление бронхиол, нарушение кровоснабжения. Сам никотин плохо сказывается на состоянии сосудов, увеличивает риск атеросклероза. 

Более того, электронные сигареты рождают иллюзию, что человек бросил курить. А избавление от аддикции как раз и начинается с того, что он признаёт свою зависимость. Да, от легального вещества, но вовсе не безопасного. От никотиновой зависимости страдают 1,2 миллиарда людей по всему миру, и она приводит к множеству смертей, которых можно было бы избежать. 

Поэтому я считаю, что важно не пересаживаться на что-то ещё вроде вейпов, а отказываться от никотина совсем. Эти переключения только оттягивают время. Всё равно проблему придётся решать. 

Сейчас хотят ограничить или вообще запретить вейпы. Вряд ли это будет эффективно, потому что когда речь идёт о зависимости, люди всё равно найдут способ употреблять. Если у молодого человека, например, ещё не сформировалась зависимость, есть шанс, что он откажется от никотина совсем. Если же она уже есть, без лечения он просто перейдёт на сигареты или будет покупать жижу у подпольных продавцов. 

Чтобы люди действительно отказывались от химических стимуляторов, параллельно с запретами должны быть пропаганда здорового образа жизни, информирование и, самое главное, лечение. То есть доступные кабинеты отказа от курения, чтобы любой человек мог прийти в поликлинику и получить помощь. Чтобы ему там всё расписали, назначили терапию. Вот тогда это будет работать. 

А если только запрещать, но никак не работать с остальными сферами — не просвещать, не помогать, то люди так и будут думать, что курение всего лишь вредная привычка, которую можно бросить, если проявить силу воли. 

8. Почему во время отказа от курения тяга возникает приступами?

После отказа от курения дофаминовая система постепенно восстанавливается и приходит в норму где-то через 3 месяца. Сначала у человека сильные качели, потом они выравниваются и со временем стабилизируются. Первый месяц очень сильная амплитуда, потом она становится меньше, и впоследствии тягу вызывают уже только какие-то триггеры или психологические состояния. 

Нередко люди срываются во время совместного употребления нескольких химических веществ. Например, выпил алкоголь, блок снялся, и всё — он снова берёт сигарету. Поэтому в первое время, наверное, лучше избегать и алкоголя. 

В целом, у срыва могут быть самые разные причины, и объяснения, которые придумывает себе человек, часто просто абсурдные. Например, некоторые люди начинают принимать запрещённые вещества, чтобы скинуть вес. То есть у человека настолько искажена самооценка, что он готов заплатить за худобу своим здоровьем и будущим. 

Никотиновая зависимость тоже может заставить человека сорваться по какой-то глупой причине. Поэтому очень важно проявлять осознанность, чтобы вовремя отследить такие бредовые причины снова начать курить. 

9. Правда, что при отказе от курения могут обостриться хронические болезни?

Во время синдрома отмены могут возникать неприятные симптомы вроде запоров или диареи, несварения и вздутия живота, отхождения мокроты. Но со временем это проходит. 

Конечно, если человек курит уже давно, у него могут быть хронические изменения, например тот же бронхит курильщика. И если вы уже заработали какие-то серьёзные проблемы, они останутся с вами и после выхода в ремиссию. 

Это как с алкоголем. Человек пьёт и чувствует себя нормально, а потом бросает — и здоровье начинает сыпаться. Но это не потому, что он бросил пить, а потому что уже заработал проблемы, но они временно компенсировались веществами. 

Конечно, нужно их лечить, а не компенсировать и дальше с помощью никотина. Если есть проблемы с дыханием, можно записаться к пульмонологу. Он, кстати, тоже может помочь при отказе от курения, подсказать простые психотерапевтические техники. 

10. Если обратиться к врачу, шансы бросить вырастут?

Да, это может помочь. Попробуйте обратиться к психотерапевту. Для отказа от курения неплохо работает когнитивно-поведенческая терапия и методы, основанные на осознанности. Обычно хватает 5–10 сеансов, на которых вы поработаете с триггерами, тягой, острыми состояниями, научитесь корректировать поведенческие паттерны. Этого, в принципе, достаточно, потому что при никотиновой зависимости социальная и эмоциональная сфера не страдают так сильно, как при наркотической или алкогольной.

Но есть разные варианты. Например, существуют группы анонимных курильщиков, основанные на программе 12 шагов. Человек признаёт: он не справляется с зависимостью, она сильнее него, он не может её контролировать. Поэтому он приходит в группу и просит ему помочь. 

В таких программах всегда присутствует некая высшая сила, но это не обязательно должен быть бог. Нерелигиозные люди могут считать могущественным помощником саму встречу в группе, медитацию или ещё что-то. Суть в том, что человек больше не пытается справиться с зависимостью только своими силами, он просит помощи и получает её. 

Вот я вчера общался с ребятами. Один рассказывает: «Еду по своим делам и чувствую — стало плохо, появилась сильная тяга. Разворачиваюсь и еду на группу. Просто посидел, высказался, и легче стало». Притом он уже четвёртый год трезвый. Вот так это работает. 

Одно время была популярна методика Аллена Карра. Это по сути мотивационное консультирование. Такой краткосрочный метод терапии, когда человек анализирует и понимает, что курение ничего ему не даёт, а больше забирает. Например, пишет 10 плюсов и минусов никотиновой зависимости. Из плюсов, допустим, снятие стресса, способ взбодриться. А из минусов — трата денег, огромный вред здоровью, риск рака и так далее. Потом он на это всё смотрит, и получается, что даже плюсы курения таковыми не являются, потому что никотин сам и создаёт то состояние, от которого спасает. 

В общем, это просто такой способ разложить всё по полочкам. Если у человека нет сильной физической зависимости, возможно, этого будет достаточно, чтобы он бросил. Но большинству только мотивации недостаточно, чтобы уйти в стойкую ремиссию. 

В целом, какой бы способ вы ни выбрали — группы, работу с психотерапевтом, НЗТ, — риск сорваться всегда будет, даже спустя 10 и 20 лет без никотина. 

Чтобы уйти в пожизненную ремиссию, нужно постоянно оставаться настороже. Понимать, что вы можете сорваться в любой день, быть бдительным, избегать триггеров. Такова жизнь зависимого, но в этом нет ничего плохого. Наоборот, если вы будете более осознанным к своему состоянию, это только улучшит ваше психическое здоровье и благополучие.